1.空欄を埋めて、下の問いに答えよ。

免疫系は大きく(1)免疫と(2)免疫に分けられる。免疫のシステムは、自己と非自己を区別することを基本としているため、(2)免疫の研究が盛んであったが、(1)免疫についてもToll様受容体の発見などをはじめ大きな進歩が見られる。通常、自己の抗原に対しては免疫応答が生じないが、これを(3)と呼ぶ。自己と反応するリンパ球は分化の過程で排除されるが、この機構としては(4)、(5)、(6)などが知られている。このような機構が破綻した時に、自己免疫疾患が生じると考えられる。

(3)の破綻の背景には、(7)因子と(8)因子の二つが存在している。前者の代表として、たとえば(9)を持つ場合には、強直性脊椎炎の危険率は人種を問わず50-200倍上昇する。

自己免疫疾患の治療戦略として、i)広く強力に免疫抑制をかける治療法と、ii)標的分子を絞る特異的治療法の二つがあり、現在はそれらが併存して用いられているのが現状である。

1) i)とii)についてそれぞれ代表的な治療法を一つずつ記せ (10)(11)

2) それぞれの治療法の利点を一つずつ述べよ (12)(13)

3) それぞれの治療法の欠点を一つずつ述べよ (14)(15)

2.以下の空欄を埋めよ。

全身性エリテマトーデスは、男女比が1:(1)で若年女性に多い疾患である。本邦では約(2)万人の患者がいると推定される。診断基準に含まれないが、診断に重要な情報となる理学所見として(3)、検査所見として(4)が挙げられる。しばしば抗リン脂質抗体症候群を合併し、静脈血栓症、(5)などの臨床症状を呈する。

3.正しい組み合わせに○、誤りに×を記せ。

1)シェーグレン症候群 -- 耳下腺腫脹　　2)強皮症 -- レイノー症状

3)混合性結合組織病 -- 癌　　4)ベーチェット病 -- ゴットロン徴候

4.関節リウマチとNSAIDsについての記載で、正しい組み合わせの記号を書きなさい。

1.関節リウマチの女性は、健康女性に比べて妊娠しにくく、妊娠中の合併症が多い。

2.NSAIDsは、シクロオキシゲナーゼ(COX)を阻害する。COX-1は、胃や腎臓に恒常的に発現しており、このCOX-1を特異的に阻害することで、NSAIDsのもつ、消化管潰瘍や間質性腎炎の副作用を回避することが出来る。

3.早期関節リウマチに対しては、副作用があるDMARDsは使わずに、比較的安全なNSAIDsを用いて、積極的に治療を開始する。

4.関節リウマチ患者の寿命が有意に短いことには、その治療薬がもつ有害事象の関与もある。そして、NSAIDsは、関節予後を改善しない。

a)1,3,4　　 b)1,2　　 c)2,3 　　d)4のみ 　　e)すべて

5.DMARDsについての記載で、正しい組み合わせの配号を書きなさい。

1.ブシラミンの副作用として、血小板減少がよく見られるので、フォローには血液学的検査が必要である。

2.リウマチ結節やヘバーテン結節を呈している場合は、関節リウマチの病勢が強い時なので、積極的にDMARDsを用いて治療を行う。

3.妊娠中に関節リウマチは、改善することが多いことが知られている。しかし、悪化した際は、ステロイドは妊娠中毒症を発症させ、胎児に対し催奇形性があるので、使用を避け、DMARDsで積極的に治療する。

4.メソトレキセートの副作用の中には、重篤な間質性肺炎があるので、服用中の患者さんの呼吸器症状の有無を確認することは重要である。

a)1,3,4 　　b)1,2　　 c)2,3 　　d)4のみ 　　e)すべて

6.免疫抑制剤、抗サイトカイン療法について正しい組み合わせの記号を書きなさい。

1.サイクロスポリンは、シクロフィリンを有するTリンパ球と肝細胞の増殖を特異的に抑える免疫抑制剤であるので、T細胞の増殖を阻害するが、肝臓には影審を与えない血中濃度を維持することが副作用回避の手だてである。

2.ループス腎炎のびまん性増殖性糸球体腎炎(WHO-V型)に対しては、大量のステロイド療法を行う。免疫抑制剤は、高頻度に精神症状(CNSループス)を併発させるので使用しない。

3.キャッスルマン症候群の特効薬である抗IL-10受容体抗体は、日本で研究開発された薬剤であり、関節リウマチにも効果的であることが明らかになりつつある。

4.抗TNF-α抗体の副作用としては、細胞内寄生体感染症、特に結核の発症が心配されている。

a)1,3,4 　　b)1,2 　　c)2,3 　　d)4のみ 　　e)すべて

7.関節リウマチ診断基準(ACR,1987年改訂)に含まれないものはどれか。

(1)同時に両側の同一部位での関節炎(6週以上持続)　　(2)炎症反応(血沈、CRP)の存在

(3)少なくとも1時間は持続する朝のこわばり(6週以上持続)

(4)リウマトイド結節の存在　　(5)手,MP,またはDIP関節の腫脹(6週以上持続)

a.(1),(2) 　　b.(2),(3) 　　c.(3),(5) 　　d.(1),(4) 　　e.(2),(5)

8.関節リウマチの検査所見として正しいものはどれか。

(1)血清鉄の上昇　　(2)血清補体価の低下　　(3)末梢血における血小板数の増加

(4)HLADR4の保有　　(5)関節液中の粘稠性の増加

a.(1),(2) 　　b.(2),(5) 　　c.(3),(4) 　　d.(2),(4) 　　e.(4),(5)

9.関節リウマチの治療について誤りはどれか。

(1)活動性の高い例には積極的にステロイド薬を使用すべきである。

(2)ブシラミン使用の際には膜性腎炎に気をつける。

(3)レフルノマイドはメトトレキサートに匹敵する抗リウマチ作用を持つ。

(4)非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)使用の際には糸球体腎炎に気をつける。

(5)メトトレキサート使用の際には肝障害に気をつける。

a.(1),(2) 　　b.(2),(3) 　　c.(3),(4) 　　d.(1),(4) 　　e.(4),(5)

10.以下の生物学的製剤の標的として正しい組み合わせはどれか?

(1)リツキシマブ -- TNF-α　(2)アナキンラ -- B細胞　(3)インフリキシマブ -- IL-1

(4)エタネルセプト -- TNF-α　　(5)MRA -- IL-6レセプター

a.(1),(2) 　　b.(2),(3) 　　c.(3),(4) 　　d.(2),(4) 　　e.(4),(5)

11.悪性関節リウマチについて誤っているもの（？）はどれか。

(1)血清補体価は低下している。　　(2)血圧の左右差が見られることが多い。

(3)関節リウマチに比べると男性の頻度が高い。　　(4)末梢血において血小板数は減少する。

(5)間質性肺炎または肺線維症を認めることがある。

a.(1),(3) 　　b.(2),(4) 　　c.(2),(5) 　　d.(3),(4) 　　e.(1),(5)

12.アミロイドーシスについて正しいものはどれか。

(1)続発性アミロイドーシスをきたすリウマチ性疾患の中ではベーチェット病が多い。

(2)原発性アミロイドーシスではAA蛋白が組織に沈着する。

(3)頑固な下痢、消化不良などの消化器症状を認めることがある。

(4)心アミロイドーシスに対してジギタリスは有効である。

(5)関節リウマチのコントロールにより、アミロイドーシスの予後は改善する。

a.(1),(4) 　　b.(2),(3) 　　c.(3),(4)　　 d.(3),(5) 　　e.(4),(5)

13.疾患標識自己抗体と疾患名との組み合わせにおいて、正しい組み合わせはどれか。

(次の左の項目の自己抗体が陽性の場合には右の項目の疾患と診断できる可能性が非常に高い場合に、その白己抗体を疾患標識自己抗体と呼びます。)

(1)抗Sm抗体全身性 -- エリテマトーデス　　(2)抗SS-A抗体 -- シェーグレン症候群

(3)抗Jo-1抗体 -- 皮膚筋炎・多発性筋炎

(4)リウマトイド因子 -- 関節リウマチ　　(5)抗Scl-70抗体 -- 強皮症

a.(1)(2)(3) 　　b.(1)(3)(5)　　 c.(1)(4)(5) 　　d.(2)(3)(5) 　　d.(3)(4)(5)

14.リウマチ性疾患の検査において、正しい組み合わせはどれか。

(1)多関節炎を認める患者におけるリウマトイド因子が(-)であった場合、関節リウマチは否定できる。

(2)ループス腎炎活動期や血管炎症候群においては、血清補体価は通常上昇する。

(3)関節リウマチの特徴的なレントゲン所見は、関節裂隙の狭小化と骨びらんである。

(4)関節リウマチ患者の関節液の性状は通常、黄色で混濁し、白血球数2,000～75,000/μL、多核白血球50%以上、細菌検査(-)である。

(5)SLE患者の入院時の梅毒反応検査において、STS(-)、TPHA(+)であった場合には、抗リン脂質抗体症候群を考慮して検査を進める必要がある。

a.(1)(2) 　　b.(2)(3) 　　c.(3)(4) 　　d.(4)(5) 　　e.(1)(5)

15.リウマチ性疾患の検査において、誤っているものはどれか。

(1)血清アミラーゼの上昇 -- シェーグレン症候群　　(2)GOT(AST)の上昇 -- 多発性筋炎・皮膚筋炎

(3)末梢血の好酸球増多 -- 血管炎症候群

(4)溶血性貧血全身性 -- エリテマトーデス　　(5)血清フェリチンの著増 -- 強皮症

a.(1) 　　b.(2) 　　c.(3) 　　d.(4)　　 e.(5)

16.正しい組み合わせはどれか。

(1)側頭動脈炎 -- Leukocytoclastic vasculitis

(2)アレルギー性肉芽腫性血管炎 -- 好酸球増多　　(3)ウェゲナー肉芽腫症 -- 鞍鼻

(4)結節性多発動脈炎 -- MPO-ANCA陽性　　(5)高安動脈炎 -- 中年女性に好発

a.(1)(2) 　　b.(1)(5) 　　c.(2)(3)　　 d.(3)(4) 　　e.(4)(5)

17.正しいものの組み合わせはどれか。

(1)ヘノッホ・シェーンライン紫斑病では第XIII因子製剤が有効な場合がある。

(2)結節性多発動脈炎では治療開始後早期より、副腎皮質ステロイドとともにシクロフォスファミドの投与を行う。

(3)アレルギー性肉芽腫性血管炎は副腎皮質ステロイドヘの反応が良好である。

(4)巨細胞性血管炎では経過中免疫抑制剤の投与が必要になることが多い。

(5)ウェゲナー肉芽腫症の寛解維持にマクロライド型抗生物質が有効である。

a.(1)(2)(3)　　 b.(1)(2)(5)　　 c.(1)(4)(5) 　　d.(2)(3)(4) 　　e.(3)(4)(5)

18.アレルギーに関する以下の間に答えよ。　1)誤った組み合わせはどれか。

a.I型アレルギー反応 -- Th1細胞　　b.II型アレルギー反応 -- 溶血反応

c.III型アレルギー反応 -- 血清病　　d.IV型アレルギー反応 -- ツベルクリン反応

e.IV型アレルギー反応 -- パッチテスト

2)喘息について正しいのはどれか

(1)アトピー型では遅発型喘息反応はほとんどおこらない

(2)気管支拡張薬は非アトピー型よりアトピー型の方が有効である

(3)アトピー遺伝子が第9染色体に存在することが報告されている

(4)アトピー型、非アトピー型で気道の炎症や気道過敏性に差異はみられない

(5)成人ではアトピー型と非アトピー型がほぼ同じ割合である

a(1),(2) 　　b(1),(5) 　　c(2),(3) 　　d(3),(4) 　　e(4),(5)

3)アレルギー検査法について正しいのはどれか。

(1)P-K反応はI型アレルギー反応を調べる検査法である

(2)immune complex測定はII型アレルギー反応を調べる検査法である

(3)溶解反応はIII型アレルギー反応を調べる検査法である

(4)リンパ球幼若化試験はI型アレルギー反応を調べる検査法である

(5)補体はIII型アレルギー反応に関係している

a(1),(2) 　　b(1),(5) 　　c(2),(3) 　　d(3),(4) 　　e(4),(5)

4)減感作(免疫)療法に関して正しいのはどれか

(1)皮内注射で施行する　　(2)副作用としてアナフィラキシーを起こす

(3)スギ減感作療法はスギ花粉症に効果がみられる

(4)カンジダによる治療は推奨される　　(5)遮断抗体はIgA抗体に属する

a(1),(2) 　　b(1),(5) 　　c(2),(3) 　　d(3),(4) 　　e(4),(5)

5)気管支喘息の二相性反応について正しいのはどれか。

(1)細胞性免疫と体液性免疫が関与していることをいう

(2)遅発型反応は細胞性免疫が関与している　　(3)即時型反応と遅発型反応がある

(4)即時型反応は吸入誘発試験の15分後ぐらいに生じる　　(5)端息患者では二相性反応が必ずみられる

a(1),(2)　　 b(1),(5) 　　c(2),(3) 　　d(3),(4) 　　e(4),(5)

6)抗アレルギー薬の作用機序として正しいのはどれか

(1)PAF拮抗作用　　(2)トロンボキサンA2受容体拮抗作用

(3)H2受容体拮抗作用　　(4)シクロキシゲナーゼ阻害作用　　(5)Th1サイトカイン産生抑制作用

a(1),(2)　　 b(1),(5) 　　c(2),(3) 　　d(3),(4) 　　e(4),(5)

 7)吸入ステロイド薬連続使用により起こりうる副作用はどれか

(1)高ナトリウム血症　(2)女性化乳房　(3)嗄声　(4)口腔内カンジダ症　(5)副腎機能亢進

a(1),(2) 　　b(1),(5) 　　c(2),(3) 　　d(3),(4)　　 e(4),(5)

8)ステロイド薬について正しいのはどれか。

(1)Tリンパ球のapotosisを促進する　　(2)重要な副作用として大腿骨骨頭壊死がある

(3)内服中に生じた糖尿病では直ちに中止すべきである

(4)持続的筋注ステロイドは使用してはならない　　(5)感染抵抗性を増強する

a(1),(2) 　　b(1),(5) 　　c(2),(3) 　　d(3),(4) 　　e(4),(5)

19.以下の(　　)の中に適当な語句を入れよ。

若年性関節リウマチ診断の手引き

1.6週間以上続く(1)

2.6週間未満の場合には、次の1項目を伴うもの

a.(2) 　　b・リウマトイド疹 　　c.(3) 　　d.朝のこわばり

e.屈曲拘縮 　　f.頚椎の窓痛またはレントゲン像の異常 　　g.リウマトイド因子陽性

リウマチ熱の診断基準

1.主症状

1)(4)　　2)(5) 　　3)舞踏病　　4)輪状紅斑　　5)皮下小結節

2.副症状

臨床症状 -- 関節痛発熱 　　　検査所見 -- 急性期反応(赤沈、CRP) (6)

20.正しい組み合わせはどれか

1)アトピー性皮膚炎ではIgGが増加しやすい。　　2)アトピー性皮膚炎では好酸球が増加しやすい。

3)ステロイド外用薬は製剤濃度が高いために、内服よりは全身性副作用を起こしやすい。

4)接触皮膚炎では表皮内ラングハンス細胞が重要である。

5)接触皮膚炎は接触原が接触したところに発生する。

a)1,2　b)2,3　c)3,4　d)4,5　e)1,3　f)1,4　g)1,5　h)2,4　I)2,5　J)3,5　K)4,5

21.疾患とその症状の正しい組み合わせに○、そうでないものに×をつけよ。

1)SLE -- 蝶形紅斑　2)皮膚筋炎 -- ゴットロン徴候　3)全身性強皮症 -- pitting scar

4)シェーグレン症候群 -- 環状紅斑　　5)結節性多発動脈炎 -- 網状皮斑

6)MCTD -- 手指のソーセージ様腫脹

22.薬疹で正しいものに○、誤っているものに×をつけよ。

1)原因薬剤同定のための内服テストは禁忌である。

2)一つの薬剤でも蕁麻疹型、播種状紅斑丘疹型、多形紅斑型など様々な臨床型をとることがある。

3)固定薬疹(固定疹型)とは一度薬疹を生じたら症状が固定し、なかなか治らないものを称する。

4)スティーブンスジョンソン症候群型、中毒性表皮壊死症は重症型の薬疹で、通常全身管理を要する。

5)ステロイド剤の全身投与は禁忌である。

6)drug induced hypersensitivity syndromeではHHV6(ヒトヘルペスウイルス6型)が関与することが多い。

 23.関節リウマチの画像診断に関して、正しいものを選べ。

(1)早期関節リウマチの滑膜炎、骨びらんの描出にはMRI(核磁気共鳴法)が単純X線写真より優れている。

(2)関節リウマチにおける関節破壊は発症後10年以降に始まることが多い。

(3)関節リウマチの単純X線所見は、アメリカリウマチ学会の診断基準に含まれている。

(4)MRIは、脊椎、脊髄病変の診断や評価にきわめて有用である。

a(1),(3),(4)のみ　　b(1),(2)のみ　　c(2),(3)のみ　　d(4)のみ　　e(1)～(4)のすべて

24.関節リウマチの手術治療について正しいものを選べ。

(1)股関節破壊のため股臼底突出をきたして歩行困難な場合は、人工股関節置換術を考慮する。

(2)手指・特に第4,5指が急に伸展できなくなった時には、屈筋腱断裂の可能性を考える。

(3)肘関節の破壊のため、疼痛と不安定性が強く日常生活に制限が大きければ人工肘関節置換術を考慮する。

(4)人工膝関節置換術後の合併症として人工関節の感染、ゆるみ、摩耗、深部静脈血栓症、肺塞栓などが重要である。

a(1),(3),(4)のみ　　b(1),(2)のみ　　c(2),(3)のみ　　d(4)のみ　　e(1)～(4)のすべて

25.関節リウマチ患者の頚椎病変について正しいものを選べ。

(1)頑固な頚部痛、後頭部痛を訴えた場合は、頚椎の環軸椎亜脱臼を疑う。

(2)環軸関節は滑膜関節であるため、ここに慢性炎症が続くと軸椎の歯突起を固定している環軸後横靭帯が弛緩するなどのため、環軸関節に亜脱臼が生じる

(3)環軸椎亜脱臼が進行して脊髄が圧迫されると歩行困難、巧緻運動障害などの脊髄症状があらわれることがある。

(4)側面単純X線で環椎歯突起間距離(ADI)が3mm以上の場合は、環軸椎亜脱臼を疑う。

a(1),(3),(4)のみ　　b(1),(2)のみ　　c(2),(3)のみ　　d(4)のみ　　e(1)～(4)のすべて

26.関節リウマチ患者にみられる骨粗鬆症について正しいものを選べ。

(1)全身性骨粗霧症と傍関節性骨粗鬆症に分けられる。

(2)ステロイド性骨粗鬆症では比較的高い骨密度でも骨折を起こしやすいことが特徴である。

(3)ステロイド投与開始後、短期間で骨密度が減少することが多い。

(4)脆弱性骨折は、脊椎椎体、大腿骨頚部、恥骨などに大きな外力なしに起きる。

a(1),(3),(4)のみ　　b(1),(2)のみ　　c(2),(3)のみ　　d(4)のみ　　e(1)～(4)のすべて