1.(1)ネガティブフィードバック(negative feedback)調節と(2)パラクライン(paracrine)調節と(3)イントラクライン(intracrine)調節について具体的な例をあげて説明しなさい。

次の中から正しいものには番号に丸をつけよ。

1. ステロイド合成は基質のコレステロールのミトコンドリアヘの供給から始まる。

2. 副腎最外層の束状層からアルドステロンが合成分泌される。

3. コルチゾールの下垂体レベルでの刺激ホルモンはCRFである。

4. 副腎皮質機能不全症の患者さんの尿中17-OHCS値は通常、低値である。

5.  Addison病患者さんでは、血中の好酸球は減少する。

6. 副腎ステロイドの副作用として、骨粗鬆症をしばしば認める。

7. クッシング症候群の患者さんでは糖質コルチコイドの過剰のため、耐糖能異常をしばしば認める。

8. ステロイドホルモン受容体は転写因子として作用する。

9. クッシング症候群副腎腺腫の定型的患者さんでは、少量(1mg)のdexamethasoneを投与しても、血中コルチゾールの抑制がかからない。

10.  Addison病における副腎クリーゼの誘発要因としては感染症がもっとも多い。

11. アルドステロンの生理作用として腎からのNa排泄とK再吸収機能がある。

12.  腋毛、恥毛の女性における脱落は副腎皮質機能不全症の存在を示唆する。

正しい記載と思われる文章の番号を選びなさい。

1) 副甲状腺ホルモンは、腸管からのCaとリンの吸収を促進するが、これには活性型vitamin Dの作用が必須である。

2) 植物にもvitamin Dが存在し、食物として摂取することが可能である。

3) 骨代謝マーカーのうち、骨形成を反映するものは、血中オステオカルシン、血中ALP、および血中NTXである。

4) 骨塩(Bone Mineral Density)定量で重要なのは、平均的日本人の最大骨塩量(YAM値)に対して各人が何パーセントの骨塩量を有しているかである。

5) 高Ca血症を呈する疾患のうち、副甲状腺ホルモンが抑制されないのは、原発性副甲状腺機能亢進症と家族性低Ca尿性高Ca血症のみである。

6) 副甲状腺ホルモン過剰による症状には特異的なものが少なくなく、Albright徴候が代表的である。

7) 腫大した副甲状腺の部位診断に現在よく用いられる検査のひとつとして、MIBGシンチグラムがあるが、保険適応がまだである。

8) 当初、受容体たんぱく質それ自体の異常が想定されていた偽性副甲状腺機能低下症は、遺伝子検索の結果、現在では代表的な「受容体病(receptor disease)」として知られている。

9) 悪性腫瘍随伴性高Ca血症は大きく2種類に分類されるが、このうちPTHrPが関与するのはHumoral Hypercalcemia of malignancy(HHM)である。

10) 緊急の高Ca血症(高Ca血症クリーゼ)の治療で現在最も繁用されるのはbisphosphonate製剤の点滴である。

(1) 性腺機能低下症に属する以下の説明に該当する疾患名を挙げて下さい。

1) 性染色体構成が47XXYを示し、女性化乳房や無精子症を呈する。

2) 嗅覚脱失ないし低下を伴う低ゴナドトロピン性性腺機能低下症。発生初期の嗅原基にみられるにLH-RH発現細胞の視床下部への遊走の異常が原因と考えられる。

3) その完全型欠損は精巣性女性化症候群と呼ばれ、外見は女性型、膣が盲端、子宮はなく、思春期以降に原発性無月経を主訴に病院を受診し始めて診断される。

(2) 性分化異常に関する以下の文中の(  )内に適当な語句を入れて下さい。

1) 男性性腺機能低下症をみた場合、( 1 )試験、LH-RH負荷試験、( 2 )試験などにより、障害部位が中枢性か末梢性かを鑑別することが治療の選択のうえで重要である。

2) 3β-hydroxydehydrogenase欠損症、11β-hydroxylase欠損症、21-hydroxylase欠損症などの(3:疾患名)は胎生期に副腎アンドロゲンの高値を呈し、女児の男性化を来す( 4 )仮性半陰陽の一つである。

(3) 原発性アルドステロン症(PA)に関する以下の文中の(  )内に適当な語句を入れて下さい。

1) アルドステロン産生腫瘍(腺腫)がその原因の約80%を占め、(  1  )アルドステロン症や(  2  )アルドステロン症がその他の原因として挙げられる。

2) 副腎皮質球状層でのアルドステロンの過剰産生が生じ、遠位尿細管に作用してNa・水再吸収、K及びHの排泄を促進、(  3  )を伴う高血圧を来した状態。

3) 高血圧(程度は様々)、夜間多尿、(  4  )などの症状がみられる。(  5  )摂取制限は低K血症を改善し、摂取の増加は低K血症を助長し症状の悪化をみる。

(4). 褐色細胞腫に関する以下の文中の(  )内に適当な語句を入れて下さい。

1) (  1  )や傍神経節交感神経細胞などのクロム親和性細胞から発生する腫瘍。10%病と称され、副腎外、両側性、家族性、(  2  )がそれぞれ約10%存在する。

2) 診断には尿中カテコラミン5分画、すなわちアドレナリン、ノルアドレナリンとその代謝産物の(  3  )、(  4  )、最終産物(  5  )の測定が有用である。

(5) 褐色細胞腫の臨床症状ならびに高血圧の治療、禁忌薬剤に関し知るところを述べて下さい。

1. 先端巨大症における成長ホルモンの奇異反応について、箇条書きで簡単に述べなさい。

2. 高プロラクチン血症をきたす疾患、病態を列記しなさい。

3. 右のグラフは血漿浸透圧と血漿AVP(抗利尿ホルモン)濃度との関係を示したものである。図のA、Bの領域に相当する病態は何か？

Ｉ.54歳の男性。勤務先の健康診断で以下のような異常を指摘され精査・加療目的で紹介来院した。

主訴:口渇、多飲

身長171cm、体重88kg、血圧154/98mmHg

尿所見:尿糖(+)、尿蛋白(-)、尿ケトン体(-)

血清生化学所見:空腹時血糖116mg/dl(正常値70-110)、食後血糖230mg/dl、HbA1c  7.2%(正常値4.3-5.8)、空腹時インスリン10.6μU/ml、尿中C-ペプチド120μg/日

(1) 本症例が糖尿病と診断できる理由を診断基準に基づいて述べよ(2点)

(2) HbA1cは(1～2週間・1～2ヶ月間・4～5ヶ月間)の平均血糖を示す(1点)

(3) (インスリン抵抗性・インスリン分泌障害)が主体の2型糖尿病と考えられる(1点)

(4) 本症例は摂取エネルギー何kcal/日が適当と考えられるか。その理由も述べよ(2点)

(5) 本症例に対するスルフォニルウレア薬の投与は適当かどうか。また理由を述べよ(2点)

II.以下の文章について正しいものには○、誤っているものには×を(  )にいれよ。

1.(　 )脳はぶどう糖を唯一のエネルギー源として使い、絶食状態においてもケトン体を利用することができない。

2.(　 )クッシング症候群、原発性アルドステロン症、褐色細胞腫では糖尿病の合併が多い。

3.(　 )α-グルコシダーゼ阻害薬は単糖類の分解を抑制することにより食後の血糖上昇をゆるやかにする。

4.(　 )ビグアナイド薬は膵β細胞からのインスリン分泌促進作用が主たる作用である。

5.(　 )妊婦には催奇形性や巨大児の可能性があるインスリンは極力使わない。

6.(　 )網膜症の進展を阻止するために単純網膜症の段階から積極的に光凝固療法を行う。

7.(　 )糖尿病腎症によるネフローゼ症候群にはインスリンとステロイドの併用療法が行われる。

8.(　 )糖尿病性自律神経障害では心電図R-R間隔変動が増加する。

1. 正しいものを選びなさい。

a. リポ蛋白とはコレステロール(エステル型)と中性脂肪(トリグリセライド)をリン脂質で取り囲んでいる粒子のことで、その膜に存在する蛋白をアポ蛋白という。

b. 中性脂肪とはグリセロールと3つの脂肪酸が結合したものである。

c. コレステロールは体内では主に副腎で合成され、ステロイドホルモンなどの材料となる

d. 脂肪酸のオメガ(ω)6系とはメチル基側から6番目の炭素間の2重結合(C=C)があるもので、飽和脂肪酸である。

e. オメガ(ω)3系脂肪酸は魚油に多く含まれ、抗炎症作用、抗動脈硬化作用があるとされている。

1. abc       2. bcd       3. cde       4. abe       5. ade

2. 正しいものを選びなさい。

a. 食物中のコレステロール、中性脂肪(主にモノグリセリド)は小腸上皮で吸収され、再合成されカイロミクロン(粒子)となり血中、リンパ液中に放出される。

b. カイロミクロンはLPL(リポプロテインライペース)により中性脂肪を放出し、ややサイズの小さなカイロミクロンレムナントとなり肝臓にレセプターを介して吸収される。

c. 肝でVLDLは合成され血管内皮上に存在するLPL(リポプロテインライペース)で中性脂肪を引き抜かれ、IDLと変化する。

d. IDLはHepatic Lipaseにより中性脂肪をのぞかれ、HDLとしてコレステロールの豊富なリポ蛋白となり、各組織に存在するHDLレセプターにより取り込まれる。

e. 比重の軽い順に並べると、カイロミクロン、HDL、VLDL、IDL、LDLとなる。

1. abc       2. bcd       3. cde       4. abe       5. ade

3. 間違ったものをえらびなさい。

a. 家族性高コレステロール血症はWHO分類IIa(場合によってはIIb)に分類される。

b. 家族性高コレステロール血症はLDLレセプターの異常であり、そのヘテロ型は500人に1人と決してまれな病気ではない。

c. 家族性高コレステロール血症(IIa)では、患者血清を放置しておくとその血清は透明であるがクリーム層が形成される。主にLDLが蓄積し診察所見としてはアキレス腱の肥厚を認めることがある。

d. 家族性III型高脂血症(WHO分類III型)ではアポE3/E3の為、IDLがその受容体に取り込みにくくなり、IDLが血中に蓄積され、電気泳動ではbroadβのバンドとなる。

e. WHO分類Ｉ型の家族性リポ蛋白リパーゼ欠損症では(familial LPL deficiency)ではカイロミクロンが上昇し、中性脂肪の著明な上昇がみられ膵炎を合併することがある。

1. abc       2. bcd       3. cde       4. abe       5. ade

4. 正しいものをえらびなさい。

a. 高コレステロール血症には主にHMG-CoA還元酵素阻害薬が用いられるが、この薬剤はコレステロール合成の律速段階であるHMG-CoAよりメバロン酸の段階を阻害する。重篤な副作用としては特に横紋筋融解症がある。

b. 高トリグリセライド血症には主としてフィブラート系(ベザフィブラート)薬剤が使用される。HMG-CoA還元酵素阻害薬とは異なり横紋筋融解症の副作用はない。

c. 甲状腺機能亢進症、糖尿病、ネフローゼ症候群、クッシング症候群、閉塞性胆汁うっ滞は2次性高脂血症をおこしうる。

d. ループ利尿薬、ステロイド剤、β遮断薬、は2次性高脂血症をおこしうる。

e. 死のトライアングル(Syndrome X)とは高インスリン血症(耐糖能異常)、高脂血症、高血圧を示す状態に対する概念で、おのおのが軽度であっても虚血性心疾患のリスクを高める。

1. abc       2. bcd       3. cde       4. abe       5. ade

次の(   )の中に最も適切と考えられる語句を記入して下さい。

甲状腺疾患があるかどうかについて、最も簡便・有用で経済的な見つけ方は(  1  )である。

甲状腺疾患はA(  2  )・B(  3  )・C(  4  )の三つの視点から考える必要がある。Aの視点から考えるとき体重や脈拍の変化、および(  5  )腱反射の状況が参考になり、確定診断には(  6  ) (  7  )を測定するとよい。Bの視点からは(  8  )(  9  )(  10  )を測定するとよい。Cの視点からは(  11  )と(  12  )の検査が有用で、CTやMRIなどの検査まで必要な症例は限られる。

Thyrotoxicosis without hyperthyroidismと呼ばれる病態の中で最も頻度が多いのは(  13  )であり、頚部に著明な圧痛を認めれば(  14  )を考える。バセドウ病との鑑別には血中の(  15  )の測定が有用であり、確定診断には(  16  )を測定する。

甲状腺ホルモン合成には4個の(  17  )が必要であり、それが欠乏した地域に生まれた子どもたちは(  18  )を来たす危険がある。

バセドウ病の治療法としては抗甲状腺剤・手術・(  19  )の三つがあり、抗甲状腺剤の最も怖い副作用は(  20  )である。

1) 乳癌に関して下記の記述の中で、正しいものを選びなさい

1. 乳腺症と乳癌は超音波検査でほとんど鑑別できる。

2. 血性乳頭分泌の鑑別診断には乳癌・乳腺症・線維腺腫があげられる。

3. 触診上、腫瘤の境界は比較的明瞭である。

4. マンモグラフィーで線状・折れ釘状石灰化は乳癌の確定的所見である。

5. 皮膚をたるませると皮膚が陥凹するDelleはCooper靭帯への浸潤所見である。

       (a) 1,2,3       (b) 1,2,4       (c) 1,2,5       (d) 1,3,4       (e) 1,3,5

       (f) 1,4,5        (g) 2,3,4       (h) 2,3,5       (i) 2,4,5        (j) 3,4,5

2) 乳癌(特に硬癌)の超音波所見として、正しいものを選びなさい

1. 縦横比が1以上となる。                           2. 内部エコーは不均一である。

3. 点状の高輝度エコーが認められることが多い。

4. 腫瘤エコーは低エコーとなり後方エコーは減弱する。  5. 境界エコーは認められない。

       (a) 1,2,3       (b) 1,2,4       (c) 1,2,5       (d) 1,3,4       (e) 1,3,5

       (f) 1,4,5        (g) 2,3,4       (h) 2,3,5       (i) 2,4,5        (j) 3,4,5

3) 乳癌の治療に関して下記の記述の中で、正しいものを選びなさい

1. Tamoxifenでエストロゲンを遮断する治療は閉経前より閉経後に有効である。

2. ほとんどの乳癌はホルモン受容体を持つため、術後補助療法は内分泌療法が第一選択となる。

3. 乳癌術後再発には抗癌剤が第一選択となる。

4. 閉経前・ホルモン受容体陽性乳癌に対するLH-RHアゴニストは抗癌剤治療に匹敵する効果を持つ。

5. アロマターゼ阻害剤は閉経前乳癌の治療には無効である。

       (a) 1,2,3       (b) 1,2,4       (c) 1,2,5       (d) 1,3,4       (e) 1,3,5

       (f) 1,4,5        (g) 2,3,4       (h) 2,3,5       (i) 2,4,5        (j) 3,4,5

4) 乳癌の治療に関して下記の記述の中で、誤ったものを選びなさい

1. 乳房温存療法は原発性乳癌治療の約4割を占める。

2. 乳癌は腋窩リンパ節に高率に転移をきたすので、腋窩郭清は必須である。

3. 腋窩リンパ節転移が陰性であれば、抗癌剤治療は不要である。

4. 内視鏡補助下乳腺部分切除は乳癌の治療として認められている。

5. Stage II以上の乳癌は乳房切除術の適応である。

       (a) 1,2,3       (b) 1,2,4       (c) 1,2,5       (d) 1,3,4       (e) 1,3,5

       (f) 1,4,5        (g) 2,3,4       (h) 2,3,5       (i) 2,4,5        (j) 3,4,5

1) 甲状腺悪性腫瘍について正しいものを選びなさい。

1. 乳頭癌は最も頻度の高い甲状腺悪性腫瘍である。

2. 乳頭癌はリンパ節より血行性転移が多く、一般に予後が悪い。

3. 浸潤型濾胞癌はリンパ節転移の頻度が高い。

4. 遠隔転移のある濾胞癌は甲状腺全摘を行う。

A. 1       B. 1,2       C. 2,3       D. 1,3,4       E. 1～4の全て

2) 甲状腺癌手術の合併症について正しいものを選びなさい。

1. 反回神経麻痺は、神経を切離しなくても起こることがある。

2. 術後出血で気道閉塞を起こすことがあり、緊急手術が必要となる。

3. テタニーは起こりえない。

4. 喉頭浮腫がおこっても呼吸困難にはならない。

A. 1       B. 1,2       C. 2,3       D. 1,3,4       E. 1～4の全て

3) 甲状腺腫瘍の治療について正しいものを選びなさい．

1. 甲状腺悪性リンパ腫は手術よりも化学療法や放射線治療を選択することが多い。

2. 甲状腺腫瘍は癌との鑑別が困難で、ほとんどが手術適応となる。

3. 甲状腺乳頭癌は予後が良いためできるだけリンパ節郭清を省略するべきである。

4. 甲状腺未分化癌は積極的な拡大手術によって治癒できる場合が多い。

A. 1       B. 1,2       C. 2,3       D. 1,3,4       E. 1～4の全て

4) 副甲状腺機能亢進症の外科治療について正しいものを選びなさい。

1. 症状がなくとも手術適応となることがある。

2. 多発内分泌腺腫症を考慮する必要がある。       3. 原発性では治療法は手術しかない。

4. 原発性では腫大腺切除、二次性では全摘と一腺の自家移植を行う。

A. 1     B. 1,2     C. 2,3     D. 1,3,4     E. 1～4の全て

問題1. 以下の説明で正しいものには○、誤っているものには×をつけよ。(8点)

1. 肥満者におけるインスリン抵抗性の主因は、脂肪細胞からPAIの産生である。（ 　）

2. 肥満者では血中レプチン濃度は高値を示す。（ 　）

3. Ｉ型高脂血症の治療の中心は、一日総カロリーの制限である。（ 　）

4. II型高脂血症の治療薬として、HMG-CoA還元酵素阻害剤が使用される。（ 　）

5. 経口糖負荷試験で境界型を示す人も、動脈硬化症のハイリスク群である。（ 　）

6. 食品交換表の表1で1単位は、米飯50gに相当する。（ 　）

7. PCOSでは男性ホルモン、女性ホルモン両方の過剰状態が存在する。（ 　）

8. 低血糖昏睡のとき血糖上昇の目的で、グルカゴンを注射する。（ 　）

(A) 次の質問で正しいものの組み合わせを書いてください。

(1) タンパク質の一日あたりの所要量は平均成人男子70g、女子60gである。

(2) 窒素平衡が負に傾く原因として、栄養不良や体内タンパク質の喪失、組織タンパク質の崩壊などがあげられる。

(3) 原発性のアミロイドーシスでは、組織を過マンガン酸カリウムで処理することで、コンゴ－レッドでの染色性が失われる。

(4) ポルフィリンの合成を活発に行う肝臓や腎臓の疾患でポルフィリン症が見られる。

(5) ウィルソン病の本態はセルロプラスミンの合成障害である。

(a) (1)(2)(3)    (b) (1)(2)(5)    (c) (1)(4)(5)    (d) (3)(4)(5)   (e) (2)(3)(4)

(B) 以下に示す免疫電気泳導により検出される血清タンパク異常症のうち肝硬変でみられる電気泳導は(a)(b) (c)(d)(e)のうちどれですか?

(1) ビタミンAとビタミンDについて作用機序を示し、両者の治療薬としての有用性について記せ。

(2) ビタミンが欠乏する際に出現する症状の一般的特徴について記せ。

(3) 30歳男性。175cm、体重90kg。飲酒:ビール大瓶3本/日。2004年6月7日午後になり右足第1趾の付け根が急に腫脹し、激しい痛みに襲われた。会社の健康診断で高尿酸血症を指摘されていたので痛風関節炎の初発と考えられた。この患者に対する治療方針を述べよ。

下垂体腫瘍の外科治療についての記載で間違っているものを一つ選べ(2点)

1. 経蝶形骨洞手術では、手術視野が深くて狭いのが欠点である。

2. 腫瘍がトルコ鞍内に限局する場合には経蝶形骨洞手術の絶対適応である。

3. 開頭手術では手術野に現れる脳や神経を損傷する危険性がある。

4. 鞍上部に進展する腫瘍では開頭手術の絶対適応である。

5. 蝶形骨洞の発達が悪い症例でも経蝶形骨洞手術を行うことができる。

下垂体腫瘍の患者にホルモン負荷試験を行っていたところ、突然の頭痛、吐き気、目が見えにくくなったと訴えた。その対応について間違っているものを一つ選べ。(2点)

1. 緊急CT、MRIを行うべきである。

2. 腫瘍内出血、梗塞などが引き起こされた可能性がある。

3. 鎮痛剤を投与し、経過観察するのみでよい。

4. 副腎皮質ステロイドの補充が必要である。

5. 視力視野障害が急速に進行する場合、緊急腫瘍摘出手術の適応となる。

問1. 骨粗鬆症について誤っているものを一つ選べ

a) 原発性骨粗鬆症は、続発性骨粗鬆症よりも頻度が高い

b) 飲酒や喫煙は、骨粗鬆症のリスクファクターである

c) 授乳(母乳栄養)は、骨粗鬆症のリスクファクターである

d) わが国の授乳婦のカルシウム所要量は、1日600mgである

e) 転倒予防は、寝たきり予防に重要である

問2. 骨粗鬆症に関連する骨折の好発部位として誤っているものを一つ選べ

a) 大腿骨頸部     b) 脊椎     c) 上腕骨外科頸     d) 橈骨末端     e) 脛骨末端

1. 骨粗鬆症について正しいのはどれか。

a. 骨のモデリングの異常である。

b. 原発性と続発性がある。

c. 退行期骨粗鬆症には閉経後骨粗鬆症と特発性骨粗鬆症がある。

d. 閉経後骨粗鬆症では皮質骨の骨量減少が特徴である。

e. 椎体圧迫骨折で神経症状を起こすことはない。

2. 誤っているのはどれか。

(1) 骨芽細胞は破骨細胞の分化に働く。

(2) ビスフォスフォネイトは骨芽細胞のアポトーシスを誘導する。

(3) 骨型アルカリフォスファターゼは骨吸収マーカーである。

(4) 骨形成は主に骨芽細胞によって行われる。

(5) 骨のリモデリングでは骨の形態は変わらない。

a. 12       b. 15       c. 23       d. 34       e. 45

日本の乳癌取り扱い規約の組織分類では乳癌を非浸潤癌、浸潤癌および(  1  )に大別し、浸潤癌を浸潤性乳管癌と特殊型に分けている。浸潤性乳管癌はさらに(  2  )、充実腺管癌、(  3  )の三つに分けられている。この三つの型ではこの順に手術後の患者予後は(  4  )なる。