平成16年度 「侵襲医学」 卒業試験
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問 1 臨床実習で経験した症例を踏まえて、全身麻酔の手順について述べよ。 ( キーワード : 術前 評価、モニタリング、麻酔の導入と維持、呼吸・循環・体液・代謝管理、覚醒と抜管、術後管理〉 |
（答） かなり足りないと思うので参考までに…
全身麻酔下で行う手術の前には必ず病歴、診察所見、検査データなどを総合して患者の予備能、手術ならびに麻酔に伴う侵襲の大きさを検討する術前評価を行う。
術場ではまず十分な酸素化を行ってから静脈麻酔薬（プロポフォール、バルビタール等）を用いて麻酔の導入(rapid induction)を行う。そして筋弛緩薬（ベクロニウム、パンクロニウム等）投与後に挿管を行い、人工呼吸へと移行させる。その後は吸入麻酔（亜酸化窒素、イソフルレン等）による麻酔の維持を行う。
術中は術野からの主観的観察や各種モニター機器を通して患者の生体情報を常時モニタリングし、呼吸・循環・体液・代謝管理をする必要がある。
術後は酸素による十分な換気を行い、抗筋弛緩薬である抗コリンエステラーゼ薬やアトロピンを投与して覚醒させ、十分に自発呼吸が行えていることを確認したのち抜管する。
ICU、観察室へ搬入後は術後管理としてvital sign、脳波、SpO2、動脈血ガス分析、電解質などをモニタリングし、引き続き呼吸、循環、体液、代謝の管理を行う。
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問 2 区域麻酔のうち硬膜外麻酔または脊髄くも膜下麻酔のいずれか一つを選び、その適応、禁忌、合併症について述べよ。 |
脊髄くも膜下麻酔:
（適応）全身麻酔を避けたい時。一般に下腹部、会陰部、下肢の手術に適応がある。
他に肝・腎機能低下、アルコール中毒、代謝性疾患、気道確保の困難な場合、経膣分娩、帝王切開、full stomach、意識を保つ必要があるとき。
（禁忌）絶対禁忌:重症ショック、穿刺部位の炎症、脊髄の感染症、中枢神経障害、重症心不全、出血性素因、解剖学的に穿刺困難な場合（体位が無理とか）
相対禁忌：乳児や精神病患者（協力が得られない）、高齢者、脊柱の高度変形、長時間の手術、脊椎麻酔を拒否された場合
（合併症）循環抑制（低血圧、徐脈、迷走神経反射、心停止など）
呼吸抑制（呼吸筋麻痺、中枢神経作用薬の併用、全脊麻）
神経系の合併症(脊髄損傷、低髄液圧性頭痛、脳神経麻痺、髄膜刺激症状、髄膜炎、馬尾症候群、尿閉)
硬膜外麻酔：
（適応）顔面、頭部を除くすべての部位の手術に用いられる。全身麻酔の補助として脊椎麻酔では困難な部位（頚部、胸部、上肢など）、脊椎麻酔による術後合併症を避ける場合などに適応。
留置チューブで長期留置可能なためペインクリニックでも用いられる。
（禁忌）脊椎麻酔と同じ。
穿刺針が太いため出血性素因のある患者では硬膜外血腫を起こしやすいので注意。
（合併症）脊椎麻酔と同じ。
とくに、全脊椎麻酔（すべての脊髄神経とそれより上位の中枢がブロックされる）、局所麻酔薬中毒（脊椎麻酔に比べて薬液量が多く、硬膜外腔は血管が豊富なことから中毒が起こりやすい環境）、硬膜外膿瘍などがみられる。
問 3 以下の各小間に対し、 A～E または A～D から適当なものを選んで解答欄に記せ。
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1 】本邦における酸素ボンベの色はどれか。 (A) 緑 (B) 黒 (C) 白 (D) 灰色 (E) 上が青、下が灰色 |
（答）B 2005年度卒試 問３-【１】参照。
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2 】気道に関して誤っているのはどれか。 (A) 小児では、声門よりも輪状軟骨部が狭い。 (B) 成人の気管分岐部は第 7 胸椎の高さにある。 (C) 輪状甲状間膜穿刺は、緊急時の気道確保のために行われることがある。 (D) 成人の右上葉への気管支は、気管分岐部から約 2.5cm のところから分岐する。 (E) 声帯から気管支にかけての知覚は反回神経に支配されている。 |
（答）B 2005年度卒試 問３-【２】 参照。
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3 】海抜零の地点で、健常成人に 50% 酸素を投与した。平衡に達した際の動脈血酸素分圧として適当なのはどれか。 (A)288mmHg (B)300mmHg (C)357mmHg (D)370mmHg (E)380mmHg |
（答）B
PaO2=(Pb - PH2O)xFiO2 - (PaCO2/R) - AaDO2
PaO2: 動脈血酸素分圧 Pb: 大気圧（海抜零では760 mmHg）
PH2O: 飽和水蒸気圧（47 mmHg） FiO2: 酸素分画
PaCO2: 動脈血炭酸ガス分圧(正常値40 mmHg) R:呼吸商(0.80)
AaDO2:
肺胞気－動脈血酸素分圧較差（正常値4～8 mmHg）
FiO2 に0.50を代入する。 ∴PaO2＝298.5～302.5 mmHg≒300 mmHg
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4 】カリウムについて誤っているのはどれか。 (A) 体内カリウム容量は 50mEq/kg 体重程度である。 (B) 高脂血症や高血糖にともなう低カリウム血症を偽低カリウム血症と呼ぶ。 (C) アンギオテンシン変換酵素阻害薬の投与は高カリウム血症の原因となる。 (D) マンニトールは高カリウム血症の原因となる。 (E) 過換気によって血漿カリウム濃度は低下する。 |
（答）B
A.○：授業プリントより。70％が骨格筋にある。血清Kは3.7～4.8mEq/l
C.○：腎からの排泄が減少し高K血症を引き起こす。D:○マンニトール＝浸透圧性利尿薬
E.○：過換気=呼吸性アルカローシス。細胞内HイオンがKイオンと交換で細胞外にでる。Kイオンは細胞内へ。
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5 】一酸化窒素の産生を伴わない血管拡張薬はどれか。 (A)ニトロプルシッド (B)ニトログリセリン (C)ニフェジピン (D)亜硝酸アミルL (E)硝酸イソソルビド |
（答）C：× Ca拮抗薬
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6 】アドレナリン受容体について誤っているのはどれか。 (A) β 受容体刺激薬は、刺激性 G 蛋白質 (Gs) を活性化してアデニル酸シクラーゼを刺激する。 (B) 一酸化窒素 (NO) は、アデニル酸シクラーゼに直接作用して血管拡張を起こす。 (C) ク口ニジンは、α2 受容体のアゴニストである。 (D) β1 受容体刺激により心拍数が増加する。 (E) β遮断薬を投与されている患者では、β受容体数は増加している。 |
（答）B 2005年度卒試 問３-【7】 参照。
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7 】周術期の緑内障発作の原因として考えにくいものはどれか。 (A)スコポラミン (B)エフェドリン (C)モルヒネ (D)トリメタファン (E)硫酸アトロビン |
（答）C
散瞳すると虹彩が隅角部に押し付けられて隅角閉塞→眼圧↑
A,E:抗コリン作用 B：アドレナリン作用薬。散瞳作用もつ
C：動眼神経核の刺激で縮動作用 D:神経節遮断薬。散瞳作用
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8 】気管支拡張作用を有しない薬剤はどれか。 (A) セボフルラン (B) エビネフリン (C) テルブタリン (D) ネオスチグミン (E) ケタミン |
（答）D 2005年度卒試 問３-【9】 参照。
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9 】 病態と重大な薬物反応の組み合わせとして誤っているのはどれか。 (A) 急性間欠性ポルフィリン症－チアミラール (B) 悪性高熱－スキサメトニウム (C)褐色細胞腫－ドパミン (D)モルヒネ長期投与－ペンタゾシン (E)心室性期外収縮－キシロカイン |
（答）E 2005年度卒試 問３-【10】 参照。
D：ペンタゾシンはモルヒネなどの麻薬と拮抗する作用を持つ合成オピオイド鎮痛薬。拮抗性をもつのでモルヒネなどとは併用しない。強い嗜癖性のため癌性疼痛などの長期反復投与は推奨されていない。麻酔前投与と鎮痛に用いられる。
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10 】喫煙患者で発生しにくい病態はどれか。 (A) 一酸化炭素ヘモグロビンの増加 (B) 虚血性心疾患 (C) クロージングキャパシティと機能的残気量の逆転 (D) 肺コンブライアンスの低下 (E) 気道の被刺激性亢進 |
（答）D 2005年度卒試 問３-【11】 参照。
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11 】麻酔中に死腔換気が増加する原因として誤っているのはどれか。 (A) 無気肺 (B) 浅い頻呼吸 (C) 肺塞栓 (D) 低血圧麻酔 (E) 出血性ショック |
（答）C 2005年度卒試 問３-【12】 参照。
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12 】術後低酸素血症の原因として不適切なのはどれか。 (A)機能的残気量増加 (B)シバリング(悪寒戦慄) (C)心拍出量低下 (D)肺内シャント増加 (E)肺気量低下 |
（答）A
術中の麻酔～術後ではFRC減少がA-aDO2の開大をきたすと書いてあるのでAが×。
（術後の低酸素血症の原因は「侵襲と呼吸」のプリントのP6参照）
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13 】次のうち、心筋虚血を診断できる感度が最も高いのはどれか。 (A) 心電図上のST下降 (B) 肺毛細管楔入圧上昇 (C) 体血圧低下 (D) 心室局所壁運動異常 |
（答）D 2005年度卒試 問３-【14】 参照。
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14 】右冠動脈領域の虚血の際に、心電図変化が現れやすい誘導はどれか。 (A)I
(B)II
(C)aVR (D)aVL
(E)V5 |
（答）B RCA領域の梗塞ではⅡ、Ⅲ、aVFで異常が出やすい。
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15 】ニトログリセリンについて誤っているのはどれか。 (A) 少量では静脈を拡張させ、大量では動脈の拡張が優位になる。 (B) 冠動脈拡張作用により冠血流量が増加する。 (C) 前負荷は減少しない。 (D) 血圧が低下し、心筋酸素消費量は低下する。 (E) 低酸素性肺血管収縮の抑制が、血液の酸素化を悪化させる原因である。 |
（答）C 2005年度卒試 問３-【15】 参照。
ニトログリセリンは特に静脈系に対する血管拡張作用が強く、前負荷を軽減させるのが特徴。
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16 】 周術期の肺血栓塞栓症について誤っているのはどれか。 (A) 術後最初のトイレ歩行時に胸痛、呼吸困難で発症する事が多い。 (B) 発生時に呼気終末炭酸ガス分圧は増加する。 (C) 下肢への弾性包帯着用は深部静脈血栓症の予防に有効である。 (D) 肥満は危険因子である。 (E) ヘパリン投与には予防効果がある。 |
（答）B B以外が正しいことは明らかです。
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17 】 頭蓋内圧を下げるための処置とその作用機序の組み合わせとして誤っているのはどれか。 (A)ステロイド - 腫瘍の圧迫による浮腫軽減 (B)マンニトール - 血清浸透圧上昇、脳実質容積減少 (C)フロセミド - 脳脊髄液産生抑制、脳実質容積減少 (D)チアミラール - 脳代謝率低下、脳血流量減少 (E)過換気 - 動脈血酸素分圧増加 |
（答）E 2005年度卒試 問３-【16】 参照。
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18 】 血糖値について誤っているのはどれか。 (A) 帝王切開時の母体の高血糖は、新生児の低血糖の原因となる。 (B) 高血糖は、虚血脳障害の増悪因子である。 (C) α受容体刺激は高血糖を誘発する。 (D) 血糖値が 100mg/dl を超えると、尿糖が出現する。 (E) 低血糖では発汗が増加する。 |
（答）D 血糖値は180mg/dl位から尿糖が(+)となる。
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19 】成人における術中低体温の影響として誤っているのはどれか。 (A) シバリング、熱産生の増加 (B) 術後心筋梗塞の発生率低下 (C) 手術部位感染の発生率増加 (D) 覚醒遅延 (E) 末梢血管抵抗増加 |
（答）B 授業プリントよりC,D,Eは正解。Aも正解。ということでBだと思います。
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20 】血液凝固について正しいのはどれか。 (A) 肝硬変では第 VIII 因子が低下する。 (B) 播種性血管内凝固症候群では、ヘパリン投与は禁忌である。 (C) アスピリンは、2 日間中止すれば血小板機能は回復する。 (D) 開腹術における血小板輸血の適応は、血小板10万/μL以下である。 (E) ワーファリンの効果はビタミン K により拮抗できる。 |
（答）E
肝硬変では肉、納豆(II、IX、VII、X)が低下。DICの治療はヘパリン、AT-III補充など。血小板はもっと低くても大丈夫。ワーファリン服用中の患者に納豆は禁止です。
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21 】発作性上室性頻脈の既往がある僧帽弁前尖逸脱の患者が胆嚢摘出術を受けることになった。予防的処置として正しいのはどれか。 (A)抗凝固薬 (B)心臓ペースメーカー挿入 (C)抗不整脈薬 (D)抗生物質 (E)硫酸アトロピン |
（答）D 2005年度卒試 問３-【18】 参照。
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22】27 歳、女性。腹腔鏡下卵巣嚢腫切除術が予定された。プロポフォール、ベクロニウムで導入後、酸素-空気-イソフルラン麻酔が開始された。トロッカー挿入後、30 度の Trendelenburg 体位
とし、二酸化炭素による気腹を開始したところ、急速に低血圧が進行した。原因として誤っている のはどれか。 (A) 体位 (B) イソフルラン (C) 二酸化炭素塞栓症 (D) 出血 (E) 下大静脈圧迫 |
（答）A 2005年度卒試 問３-【19】 参照。
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23 】 50 歳、男性。 60 本/日、30 年の喫煙歴がある。緊急虫垂切除術後、回復室でフェイスマスクによる酸素投与を受けていたが呼吸困難を訴えた。動脈血液ガス所見は pH 7.19 、P02: 85mmHg、 PC02:90mmHgであった。本症例の状態として適切なのはどれか (A) 呼吸性アシドーシスのみ (B) 呼吸性アシドーシスと代謝性アシドーシスの混合 (C) 呼吸性アシドーシスと代償性の代謝性アルカローシス (D) 代謝性アシドーシスと代償性の呼吸性アル力ローシス (E) 代謝性アシドーシスのみ |
(答)C
Henderson Hasselbalchの式 pH=6.1+log [HCO3]/[CO2]
、[CO2]＝0.03×PaCO2
を使ってHCO3-を計算すると、27～28になるため、代償されていると見るべきか。
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24】2 歳、男児。 6 日前から発症し、次第に増強する咳嗽と喘鳴を主訴として、他院から搬送されてきた。気管支拡張薬や抗生物質では改善を認めなかったとのことである。男児はむずかっており、頻呼吸、脈拍数 150/ 分であった。聴診上、右下肺野の呼吸音が低下していた。最も可能性が高い診断はどれか。 (A)右下葉肺炎 (B)端息の増悪 (C)気道異物 (D)急性気管支炎 (E)クループ |
（答）C 右だということ、投薬による改善ないことから下気道異物が疑わしい。
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25 】妊娠中毒症の死因として最も多いのはどれか。 (A) 局所麻酔薬中毒 (B) 腎不全 (C) 肝破裂 (D) 挿管困難にともなう呼吸停止 (E) 脳出血 |
（答）E 子癇の1/4に高血圧性脳出血が存在し、その場合の予後は不良
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26 】 APGAR スコアについて誤っているのはどれか。 (A) 心拍数 80 bpm の場合の "P" の評価は 1 点である。 (B) 生後 1 分での APGAR スコアは、分娩直前の児の状態を反映する。 (C)生後 5 分でのAPGARスコアは、神経学的予後に関係する。 (D)APGAR スコアが2点以下の場合には、心肺蘇生が必要である。 (E)心肺蘇生は生後1分の APGAR スコアの評価を待って開始する。 |
（答）E A:○100以上なら2点。なければ0点。C,D:○
Bは？だが、心肺蘇生の要否は出生後直ちに開始し、と曳野先生のプリントにあるのでたぶんEは×。
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27 】剣状突起のレベルの皮膚分節として正しいのはどれか。 (A)T2 (B)T4 (C)T6 (D)T8 (E)T10 |
（答）C
他に重要なのはT4が乳首、T10が臍。
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28 】三叉神経および三叉神経痛に関して誤っているのはどれか。 (A) 上顎神経は卵円孔を通って、上顎に分布する。 (B) 抗けいれん薬が有効である。 (C) 三叉神経痛は第 2,3 枝領域に多い。 (D) 三叉神経痛の原因は血管による圧迫が最も多い。 (E) 三叉神経痛は女性に比較的多い。 |
（答）A
上顎神経(V2）は正円孔。卵円孔は下顎神経。
三叉神経痛には真性と症候性があり、真性は原因不明で発作性の激痛を起こし、やや女性に多い。一方、症候性は原因があり、持続性の痛みを呈し、原因としてはヘルペス、悪性腫瘍、副鼻腔炎、動脈瘤などの血管障害がある。
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29 】心肺蘇生ならびに心血管系・脳血管系・呼吸系の緊急事態への対応に関する国際的ガイドライン (G2000) の記述として誤っているのはどれか。 (A) 成人の心臓マッサージの速さは 100 回 / 分である。 (B) 心臓マッサージと人工呼吸の割合は 2 人法でも 5:1 である。 (C) 酸素を用いることができない人工呼吸における一回換気量は 10ml/kg である。 (D) 用手的な気道確保は、頚部損傷が疑われる場合は下額挙上法で行う。 (E) 脈拍確認は一般市民には教えない。 |
（答）B
A:○乳幼児なら100～120回/分 B:×救助者の人数を問わず割合は15:2で行う。乳幼児なら5:1。C:○ D:○ E:○一般市民は呼吸、咳、体動を見る。医療従事者は頚動脈の拍動触知も。
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30】 無脈性電気活動 (pulseless electrical
activity) の原因として誤っているのはどれか。 (A)血管内容量不足 (B)心タンポナーデ (C)緊張性気胸 (D)肺塞栓 (E)心停止 |
（答）E
心静止(Asystole)、PEAの原因として他に低O2血症、アシドーシス、K異常、低体温、MI、薬物中毒などが挙げられる。原因の検索が重要。 原因の検索はA→Jまで。しっかり覚えよう。
A: acidosis B: bleeding C: cardiac tamponade D: drug E: embolism F: freezing G: gas（低酸素血症） H: hyperkalemia,
hypokalemia I:infarction J:jam（緊張性気胸）
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