平成20年度　受胎・成長・発達　卒業試験

 

 

 

＜産科＞

 

１．    通常の妊婦健診で行わない項目をひとつ選べ。

 

a. 子宮底長の計測

b. 体重測定

c. 血圧の測定

d. 検尿

e. 血糖値の測定

 

２．    Aさんは妊娠８週に出血を認めたために、病院に２週間入院していた。

妊娠32週のときに子宮収縮の頻度が増えたため、再入院し、安静、子宮収縮抑制剤の

投与を行い、妊娠34週に退院した。

以降の妊娠経過は順調で、分娩予定日を10日過ぎた時点で陣痛が発来し3400gの男の

子を頭位で娩出した。

Aさんの妊娠経過について、正しいものをひとつ選べ。

 

a. 妊娠初期の出血は稽留流産のためである。

b. 妊娠初期の入院中にステロイドを投与すべきである。

c. 妊娠32週からの入院中に頚管縫縮術を施行すべきである。

d. 分娩予定日を過ぎて出生しているが、正期産である。

e. 陣痛発来した時点で帝王切開術を施行すべきである。

 

３．    妊娠に伴う母体変化について、正しいものをひとつ選べ。

 

a. 妊婦の循環血液量は、妊娠32週頃に最小になる。

b. 妊婦の心拍出量は分娩直後には著減する。

c. 正常の妊娠経過では、妊娠の進行に伴い血圧は変化しない。

d. 仰臥位低血圧症候群の主な原因は、増大した妊娠子宮による下大静脈の圧迫である。

e. 妊娠の進行に伴い、肺活量は非妊時に比べ約30％減少する。

 

４．    妊娠に伴う母体の生理的変化について、正しいものをひとつ選べ。

 

a. 骨盤の関節靭帯は子宮を支えるために硬化する。

b. 血清BUN値は上昇する。

c. 妊娠中期には、胎児にエネルギーを供給することで皮下脂肪が減少する。

d. 子宮の増大に伴い、腎血流は減少する。

e. インスリン抵抗性が増大する。

 

 

 

 

５．    28歳既婚の女性。7月15日から４日間が最終月経で、8月25日に市販の妊娠検査キッ

トで陽性であった。9月5日に産婦人科を受診した。腹痛や性器出血は自覚していない。経

膣超音波で子宮内腔に二つの心拍動を認めた。

 

正しいものをひとつ選べ。

 

a. 通常妊娠よりも周産期死亡率が高い。

b. つわり症状は起こりにくい。

c. ラムダサインを認める。

d. 胎児奇形の発症率は、通常妊娠と同程度である。

e. 二絨毛膜二羊膜である。

 

６．    次の文を読み、1）〜3）の問いに答えよ。

　　　23歳の初産婦。既往歴･家族歴に特記すべきことはない。妊娠8週より近医にて妊婦

　　健診を受けていた。妊娠28週より浮腫と蛋白尿が出現し、塩分制限の指導を受けていた。

妊娠32週5日、午前1時より頭痛および右上腹部通が出現し軽快しないため、同日

　　午前9時に九州大学病院を紹介され受診した。来院時所見は、身長156cm、体重62kg、

　　呼吸数18/分、子宮底長24cm、腹囲82cm、血圧186/120mmHg、尿蛋白（3＋）、全身に

浮腫を認めた。理学所見では右季肋部の圧痛および深部腱反射の亢進を認めた。膣鏡診で

羊水流出は認めなかった。内診所見は、子宮の開大度1cm、展退度40％、先進部は

児頭小泉門で下降度−2、子宮口位置は後方で、硬度中等度であった。胎児心拍数陣痛図

では心拍数基線140bpm、reactive patternで、子宮収縮の頻度は4回/60分、持続時間

は20秒であった。一般末梢血検査では、白血球数6300/μl、ヘモグロビン値13.6g/dl

ヘマトクリット値40％、血小板数9.8×10＾4/μl、血液生化学検査では、総蛋白5.9g/dl

アルブミン3.3g/dl、BUN13mg/dl、クレアチニン　0.7mg/dl、総ビリルビン値0.8mg/dl

AST 125 IU/l、ALT 40 IU/l、LDH 563 IU/lであった。 

 

1）まず行うべき処置として正しいものをひとつ選べ。

a. アンギオテンシン変換酵素阻害剤の投与

b. フェノバルビタールの投与

c. 利尿剤の投与

d. 解熱鎮痛消炎剤の投与

e. 硫酸マグネシウムの投与

 

上記処置を行ったところ、血圧は150/100mmHg前後を推移し、頭痛および心窩部痛は消失した。

同日午後3時より少量の不正性器出血と持続性の腹痛が出現した。意識は清明、血圧 156/102mmHg

脈拍数 100/分、呼吸数 16/分であった。理学所見では腹部は板状硬で、深部腱反射は軽度亢進であった。

膣鏡診では少量の性器出血を認めた。内診所見では、外子宮口の開大度1cm、展退度40％、先進部は

児頭小泉門で下降度−2、子宮口位置は後方、硬度中等度であった。胎児心拍数陣痛図の所見を図１に示す。

 

図１

 

2）胎児心拍数陣痛図所見の記述で正しいものをひとつ選べ。

a. 一過性頻脈がみられる。

b. 遅発性一過性徐脈がみられる。

c. 早発一過性徐脈がみられる。

d. 変動一過性徐脈がみられる。

e. sinusoidal patternがみられる。

 

3）この時点で行うべき処置をひとつ選べ。

a. β2刺激剤の点滴静注

b. フェノバルビタールの投与

c. 硫酸マグネシウムの投与

d. 吸引分娩

e. 帝王切開分娩

７．25歳の初産婦。既往歴･家族歴に特記すべきことはない。妊娠36週1日、午後2時に腹痛

と少量の性器出血を自覚し、午後4時に来院した。来院時、子宮収縮は持続性で、内診所見は

外子宮口の開大度1cm、展退度80％、先進部は児頭で下降度−2、小泉門を2時方向に触知し、

胎胞および赤色持続性の出血を認める。胎児心拍数は90bpm。超音波断層法で胎盤の厚さは8cm。

検査所見として考えにくいものをひとつ選べ。

 

a. 赤沈値の亢進

b. 血小板数の減少

c. APTTの延長

d. FDPの上昇

e. 凝固時間の延長

 

８．（１）妊娠による母体の循環動態の変化について正しいものをひとつ選べ。

 

a. 心拍出量は増加する。

b. 心拍数は減少する。

c. 末梢血管抵抗は増加する。

d. 血圧は上昇する。

e. ヘモグロビン値は増加する。

 

（２）糖尿病合併妊娠について正しいものをひとつ選べ。

 

a. 日本では１型より２型糖尿病の合併妊娠が多い。

b. 妊娠中は経口糖尿病薬を使用する。

c. 糖尿病合併妊娠においてインスリンの需要量は妊娠期間を通じて一定である。

d. 糖尿病合併妊娠において形態異常児の発症頻度は一般頻度と差異はない。

e. １型糖尿病では巨大児出生頻度が高い。

 

９．胎児の発育と発達について、正しいものをひとつ選べ。

 

a. 妊娠12週以前には、超音波断層法による胎児発育評価に児頭大横径を用いる。

b. 妊娠24週以降では、羊水は主に胎児尿由来である。

c. 子宮内発育遅延のなかで、妊娠後期に発育制限を認めるものは染色体異常が多い。

d. 妊娠28週以降では、胎児の肺は成熟している。

e. 妊娠36週以降では、胎動は認められなくなる。

 

10．分娩機転について正しいものをひとつ選べ。

　　

a. 第二回旋は陣痛発来前に終了していることが多い。

b. 第四回戦の正否の診断はレオパルド触診法を用いて行うことができる。

c. 頚管開大度（Friedman）曲線の緩徐期（latent pattern）は個人差が大きい。

d. 頚管開大度（Friedman）曲線の活動期（active pattern）には主として児頭が下降する。

e. 産瘤は骨盤の形にあわせて先進部が浮腫を形成する児の応形機能のひとつである。

15．36歳　経妊4回、経産3回。既往歴・家族歴：特記事項なし。

現病歴：妊娠経過は順調であったが、妊娠32週の妊婦健診で骨盤位（複臀位）を指摘された。

以後胸膝位運動を行っていたが、骨盤位の矯正は認められなかった。妊娠37週の経腹超音波断層法

では児頭大横径91mm、大腿骨長68mm、胎児推定体重は2860gであった。Martius-Guthmann撮影では

産科的真結合線は12.3cm、入口横径は12.0cmであった。十分なインフォームド・コンセントのもと、分娩様式

は経膣分娩とした。妊娠38週2日、5分毎の有痛性子宮収縮を認めたため、陣痛発来の診断で当科入院となった。

以後、胎児心拍数陣痛図を装着し所見をモニターしながら分娩経過を観察した。

入院４時間後、破水感を訴えたため診察を行ったところ膣鏡診で羊水の流出を認め破水と診断した。内診所見では

頚管開大４cm、展退度50％、子宮頸管　前方、硬度中等度軟、先進部の位置　−2、胎児先進部　足部であり

拍動を伴った索状物のごときものを同時に触知した。胎児心拍数陣痛図を装着したところ陣痛周期は２分毎、

持続時間は40秒であった。

胎児心拍数陣痛図を図４に示す。

図４

 

 

この症例に関して正しいものをひとつ選べ。

 

a. 児頭骨盤不均衡が疑われる。

b. 胎児心拍数基線は80bpmである。

c. 胎児心拍数陣痛図の所見からはreassuring fetal statusとはいえない。

d. 内診所見および胎児心拍数陣痛図の所見からは常位胎盤早期剥離が疑われる。

e. 10秒以上持続する10bpm以上の一過性頻脈は認められる。

 

11.26歳 初産婦。既往歴・家族歴：特記事項なし。

現病歴：続発性無月経で当院を初診時に、最終月経ならびに超音波断層法により妊娠8週5日と診断された。妊娠経過は順調で、胎児の発育も良好であった。妊娠39週0日、午前6時頃より痛みを伴う10分毎の子宮収縮が出現し、午前9時に当科に入院となった。入院時、身長160cm、体重61kg、血圧110/70mmHg、体温36.2度、子宮底長33cmであった。内診所見は、子宮口開大4cm、展退度60％、児頭の位置sp-1、子宮口の位置 中、硬さ 軟で、胎胞を触知した。胎児心拍数陣痛図では異常なし。子宮収縮(有痛性)を4分毎に認めた。

1)入院時(午前9時)の内診所見におけるBishop scoreは何点か。

a.5点 b.6点 c.7点 d.8点 e.9点

13時の内診所見は、子宮口開大9cm、展退度100％、児頭の位置station+2、子宮口の位置 前方、硬さ 軟であった。また、先進部の小泉門を11時方向に触知した。陣痛周期は3分、陣痛の持続時間は50秒で、陣痛極期に子宮は板状硬である。

2)このときの判断として正しいものをひとつ選べ。

   a.分娩進行が速すぎるので、産道裂傷に注意する。

   b.回旋異常が疑われるので、分娩停止に注意する。

   c.過強陣痛であるので、帝王切開分娩を考慮する。

   d.分娩進行は順調であるので、経過観察を続ける。

   e.分娩進行が遅すぎるので、原因の検索が必要である。

 

12.子宮筋の収縮について正しいものをひとつ選べ。

  a.ヒト子宮筋は内側の輪状筋をはじめとする3層構造をとる。

  b.妊娠10週では子宮筋のオキシトシン感受性は亢進する。

  c.プロゲステロンは子宮筋の収縮を引き起こす。

  d.マグネシウム製剤は子宮筋の収縮を抑制する。

  e.プロスタグランディンは子宮筋の収縮に関与しない。

 

13.陣痛について正しいものをひとつ選べ。

  a.陣痛の強さの絶対評価は胎児心拍陣痛図計(外測法)を用いて行う。

  b.オキシトシンとプロスタグランディンF2αの同時投与は重度の微弱陣痛の場合以外には行ってはならない。

  c.陣痛促進剤使用中に過強陣痛を認めた場合には投与を速やかに中止すべきである。

  d.回旋異常が認められた場合には速やかに陣痛促進剤投与を開始する。

  e.過強陣痛が認められた場合には直ちに帝王切開術を行うことが望ましい。

 

14.正常分娩機転における第1回旋とは、児の頤部が前屈することにより胸部に接近し、屈位をとることをいう。これによって児頭は小斜径周囲面で骨盤内に進入することが可能となる。

下記の分娩機転に関する記載について正しいものをひとつ選べ。

  a.正常な第1回旋が行われた場合、児の先進部は大泉門となる。

  b.第1回旋時の先進部が大泉門の場合、児頭の通過面は大斜径周囲面である。

  c.第1回旋時の先進部が小泉門の場合、児頭の通過面は前後径周囲面である。

  d.第1回旋時の先進部が額の場合、児頭の通過面は大斜径周囲面である。

  e.第2回旋時の先進部が小泉門で、かつ母体の後方に小泉門を触れる場合、胎児位置は後方後頭位と表現され、これは第2回旋異常であることを表す。

 

15.36歳 経妊4回、経産3回。既往歴・家族歴：特記事項なし。

現病歴：妊娠経過は順調であったが、妊娠32週の妊婦健診で骨盤位(複臀位)を指摘された。以後胸膝位運動を行っていたが、骨盤位の矯正は認められなかった。妊娠37週の経腹超音波断層法では児頭大横径91mm、大腿骨長68mm、胎児推定体重2860gであった。Martius-Guthmann撮影では産科的真結合線は12.3cm、入口横径は12.0cmであった。十分なインフォームド・コンセントのもと、分娩様式は経膣分娩とした。妊娠38週2日、5分毎の有痛性子宮収縮を認めたため、陣痛発来の診断で当科入院となった。以後胎児心拍数陣痛図を装着し、所見をモニターしながら分娩経過を観察した。

入院4時間後、破水感を訴えたため診察を行ったところ、膣鏡診で羊水の流出を認め破水と診断した。内診所見では、頸管開大4cm、展退度50％、子宮頸管 前方、硬度 中等度軟、先進部の位置 -2、胎児先進部 足部であり、拍動を伴った索状物のごときものを同時に触知した。胎児心拍数陣痛図を装着したところ陣痛周期は2分毎、持続時間は40秒であった。

胎児心拍数陣痛図を図4に示す。

 

図4

この症例に関して正しいものをひとつ選べ。

  a.児頭骨盤不均衡が疑われる。

  b.胎児心拍数基線は80bpmである。

  c.胎児心拍数陣痛図の所見からはreassuring fetal statusとはいえない。

  d.内診所見および胎児心拍数陣痛図の所見からは常位胎盤早期剥離が疑われる。

  e.10秒以上持続する10bpm以上の一過性頻脈は認められる。

 

16.34歳 初妊初産婦。既往歴・家族歴に特記事項なし。

現病歴：続発性無月経のため当院を初診。最終月経ならびに超音波断層法により妊娠9週と診断された。以降当院にて妊婦健診を受け、妊娠経過は順調で、胎児発育も良好であった。妊娠39週3日、午前1時より10分毎の有痛性子宮収縮が出現し次第に増強するため、午前3時に当院を受診した。受診時、膣鏡診で羊水の流出はなく、血性粘液調の分泌物を認めた。内診所見は、頸管開大度2cm、展退度60％、児頭の位置 station-1、頸管硬度 軟、子宮口位置 中央であった。胎児心拍数陣痛図では心拍数基線140bpm、一過性頻脈を認め、一過性徐脈は認めなかった。子宮収縮は5分毎に認めた。陣痛発来と診断し、分娩経過を観察した。

1)受診時(午前3時)の内診所見におけるBishop scoreは何点か。

a.7点 b.8点 c.9点 d.10点 e.11点

2)午前9時の内診所見は子宮口全開大、展退度100％、児頭の位置 station+2であった。また、先進部の小泉門を12時方向に触知した。陣痛間隔は2分で陣痛持続時間は60秒であった。このときの診断として正しいものをひとつ選べ。

  a.回旋異常 b.過強陣痛 c.微弱陣痛 d.正常分娩経過 e.頸管熟化不全

 

17.甲状腺疾患合併妊娠について、正しいものをひとつ選べ。

  a.バセドウ病は産褥期に軽快する。

  b.バセドウ病では、治療により母体甲状腺機能が正常となれば胎児甲状腺機能異常が発症することはない。

  c.プロピルチオウラシル(PTU)はメチルメルカプトイミダゾール(MMI)に比べて乳汁移行性が高い。

  d.TSH受容体抗体は胎児甲状腺機能異常の原因ではない。

  e.甲状腺機能亢進症のコントロールが悪いと妊娠高血圧症候群の頻度が増加する。

 

18.30歳の初産婦。妊娠38週0日に自然陣痛発来し、入院となった。外子宮口の開大度6cmの時点で胎児心拍数陣痛図に胎児仮死の徴候が発現したため、帝王切開分娩を行った。児は2560gの男児であった。娩出1分後の新生児は弱々しく啼泣し、筋緊張は四肢をやや屈曲させる程度で、カテーテルによる口腔内吸引で顔をしかめる。四肢にチアノーゼを認め、心拍数は80/分であった。

1分後のApgar scoreは何点か。

   a.3点 b.4点 c.5点 d.6点 e.7点

 

19.産後精神機能障害について、正しいものをひとつ選べ。

  a.マタニティー・ブルーズは、産褥に起こる不可逆性の情緒障害である。

  b.マタニティー・ブルーズは、若年性認知症の一型である。

  c.マタニティー・ブルーズは、産後うつ病のハイリスクとはならない。

  d.産後うつ病では、授乳中であるので薬物療法は禁忌である。

  e.産後うつ病の診断法のひとつにエジンバラ産後うつ病スケール(EPDS)がある。

 

20.38歳 初産婦。身長155cm、非妊娠時体重62kg。3回の自然流産の既往があり、また、家族歴として父が脳梗塞で亡くなっている。妊娠28週より切迫早産のため入院管理となっていたが、妊娠35週時に破水しその後自然陣痛発来、骨盤位のため帝王切開術を行い、2950gの児を娩出した。術後2日目の初回歩行時に突然の呼吸困難感を訴え倒れこんだ。意識は清明、体温37.1度、血圧146/88mmHg、脈拍120/min。左下肢に腫脹と発赤を認める。行うべき検査として有用性の低いものをひとつ選べ。

  a.動脈血液ガス分析 b.スパイログラフィ c.心電図 d.心臓超音波 e.胸腹部CT

 

 

 

 

 

 

＜小児科＞

【4】正しいものを二つえらべ。

(1) HbFはHbAと比べて酸素親和性が低い。

(2) ０生日の新生児の白血球数は、成人よりも少ない。

(3) 臍帯の結紮が遅れると、一般にHbは上昇する。

(4) 離乳が遅れた場合、母乳栄養児にくらべて人工乳栄養児のほうが貧血になりやす

い。

(5) ３歳時にはリンパ球系が好中球系よりも多い。

a(1) b(2) c(3) d(4) e(5)

 

 

解答 c,e

(1) × 母体血から酸素を受け取るためには、HbFのほうが酸素親和性が高い必要があ

る。

(2) × 正常域は8000-38000/μlで、成人よりも多いのが普通。

(3) ○ 秒の単位。遅れると新生児過粘稠症候群をきたす。

(4) × 逆。母乳にはFeが少ないため、鉄欠乏性貧血になりやすい。

(5) ○ 生後２週から５歳まではリンパ系優位。5日から5歳と覚えてもよい。

 

【8】正しい組み合わせはどれか。

(1) 総肺静脈還流異常症　　雪だるま

(2) 大動脈弁下狭窄　　rib notch

(3) ファロー四徴症　　Sail sign

(4) 肺動脈弁狭窄症　　木靴心

(5) 完全大血管転移　　卵型

a(1)(2) b(1)(5) c(2)(3) d(3)(4) e(4)(5)

 

解答 b

(1) ○ TAPVR type1はfigure of 8 sign, snowman's sign

(2) × rib notchingは大動脈縮窄。肋間動脈などの側副血行路部分の肋骨圧痕像。

(3) × TOFは木靴心

(4) × 木靴心はTOF

(5) ○ TGAは横位卵型egg-shaped configuration

 

 

 

 

【16】生後3か月の男児。1か月前から発熱、咳漱、チアノーゼがあり、肺炎として治療されていたが軽快しないため紹介され入院（写真下）。白血球6200/μl（好中球85％、単球3％、リンパ球2％）、IgG 180mg/dl、IgM 12md/dl、IgA 5mg/dl。

この患児について正しいものを３つ選べ

　　　a.　ツベルクリン反応は陽転している

b. 白血球の殺菌能が低下している

c. この患児はウイルス、細菌、真菌に易感染性を有する

d. 胸腺が欠損している

e.　この疾患では根治療法なしでは大部分1歳以内に死亡する

 

【17】5歳の男児。3ヶ月ころから中耳炎、化膿性リンパ節炎および肺炎を反復し、いずれも遷延化した。起炎菌は黄色ブドウ球菌とグラム陰性腸内細菌とであった。今回も頸部、腋窩部、鼠径部のリンパ節腫脹をきたして入院した。兄も同様の症状を呈し、3歳で膿胸のため死亡した。

　赤血球450万、Hb13.5g/dl、白血球12,000（好中性桿状核球17％、好中性分葉核球49％、単球1％、リンパ球33％）、顆粒球の形態異常なし、赤沈52mm/1時間、CRP2+、血清総蛋白8.6g/dl（アルブミン48.5％、α1-グロブリン3.7％、α2-グロブリン16.4％、β-グロブリン8.5％、γ-グロブリン22.2％）。血清免疫グロブリンは、いずれも高値である。血清補体価は正常範囲である。

　この患者で正しいのはどれか。3つ選べ。

　 (1) アスペルギルス肺炎の合併が多い。

(2) ブドウ球菌に対する殺菌能が低下している。

(3) 接着分子の欠損がある。

(4) NBT還元試験は正常である。

(5) 症例によってはインターフェロンγが感染予防に用いられる。

a  (1),  b  (2),  c  (3),  d  (4),  e  (5)

 

【18】5歳女児。2日前より発熱がみられ頭痛を訴えていた。本日、頭痛が増強し、数回嘔吐したため受診した。身体所見では、意識は清明、項部硬直とKernig徴候がみられた。他の神経学的所見には異常をみとめなかった。

【CBC】WBC 7,250/μl(N 36%, Ly 53%, Mo 9%, Eo 2%), RBC 448万/μl, Hb 12.8g/dl, Ht 36%, Plt 16.7万/μl

【血液生化学】総蛋白 6.5g/dl, BUN 9mg/dl, Cr 0.4mg/dl, AST(GOT) 23IU/l, ALT(GPT) 19IU/l, LDH 260IU/l, 総ビリルビン 0.5mg/dl, 血糖 71mg/dl, CRP 0.2mg/dl

【髄液検査】　細胞数 185/μl　（多核球 23%、単核球 77%）、糖 48mg/dl、蛋白 20mg/dl

本症例の原因微生物として可能性が高いものを2つ選べ。

1)  Mycobacterium tuberculosis

2)  アデノウイルス

3)  ムンプスウイルス

4)  Mycoplasma pneumoniae

5)  エンテロウイルス

a  1),  b  2),  c  3),  d  4),  e  5)

 

【19】2生日の女児。両親は健康だが、いとこ婚である。姉は3生日に、原因不明の無呼吸で突然死している。妊娠・分娩に異常は無かったが、哺乳開始後不機嫌となり、嘔吐が始まった。全身性の痙攣もおこったため、当科へ緊急入院した。入院時、活気に乏しく、低体温で、無呼吸発作が頻発していた。緊急検査にて血中アンモニアが521μg/dl（正常80以下）と高値であったが、代謝性アシドーシスは著明ではなく、anion gapも正常であった。今後の、診断・治療について正しいものを選びなさい。

(1) 血液、尿のアミノ酸分析を行う。

(2) 急性期には、高カロリー高タンパク投与の目的で、可能な限り充分のミルクを与える。

(3) 現行の新生児マススクリーニングで診断可能な疾患が予想される。

(4) 常染色体劣性遺伝性の疾患が考えられる。

(5) 緊急的に、腹膜透析、交換輸血などを行う。

a. (1) (2) (3)  b. (1) (2) (5)  c.(1) (4) (5)  d.(2) (3) (4)  e.(3) (4) (5)

 

【20】在胎週数29週、出生体重1,320gの極低出生体重児が出生し、人工呼吸・輸液による治療を開始した。2生日に頭部超音波検査上、両側上衣下出血を認めた。生後1週間頃まで両側脳室外上方の白質に高エコー輝度の部位を認めていたが、生後2-3周にかけて同部位に嚢胞状変化を認めた。その後、予定日頃には、超音波検査では、嚢胞は消失し、体重は2,500gとなり退院した。この疾患について、正しい組み合わせはどれか。

(1) 発症機序として、出血性梗塞の可能性が高い。

(2) 治療として、ビタミンKを投与する。

(3) 重症例では、水頭症に対しV-Pシャントが必要になる。

(4) この疾患の症状として下肢に痙性麻痺が認められる可能性が高い。

(5) 退院時には無症状であることがほとんどだが、乳児期からリハビリテーションを必要とする可能性が高い。

a. (1) (2)  b. (1) (5)  c.(2) (3)  d.(3) (4)  e.(4) (5)

 

【21】以下の白血病症例において正しいものはどれか。2つ選びなさい。

　症例は3歳男児。発熱・顔色不良・出血斑を主訴に来院した。理学所見では皮膚に紫斑を認めた。血液凝固検査所見では、白血球数 10,200/μｌ(芽球42%)、ヘモグロビン値6.2g/dl、血小板数2.8万/μl、凝固系異常なし、血清LDH 1200U/l、CRP 0.1mg/dl。骨髄検査所見では、70%を芽球が占め、細胞質には顆粒およびアウエル小体が散見され、ぺルオキシダーゼ染色陽性であった。芽球の表面メーカー検査ではHLA-DR、CD13、CD15、CD33が陽性であった。骨髄細胞の染色体検査結果は、46, XY, t(8;21)であった。

(1) 芽球の表面マーカー検査では、上記に加えCD10が陽性であることが多い。

(2) 発症年齢のピークは2〜4歳である。

(3) 治療の第一選択は、メシル酸イマチニブなどの分子標的薬である。

(4) 予後良好であることが多く、通常造血幹細胞移植の適応とはならない。

(5) 治療終了後に成長障害・臓器機能障害。二次がんなどが生じることがある。

a. (1)、  b. (2)、  c. (3)、  d. (4)、  e. (5)

 

【22】6歳の男児。多飲多尿および意識障害を主訴に来院した。家族歴と既往歴に特記すべきことはない。6ヶ月前の学校検尿では異常を指摘されていない。1ヶ月前から夜間に排尿のため起きるようになり、その都度水を飲んでいた。多飲多尿は更に増悪し、学校から帰ると疲れたといって寝ることが多くなった。2日前から発熱があり、近医で治療を受けたが本日になって意識が朦朧となった。来院時の検査所見：尿糖4+、血糖780mg/dL。血液ガス分析：pH 7.01, HCO3- 7.0mEq/L, BE -32mEq/L。血清Na 135mEq/L, K 4.0mEq/L, Cl 100mEq/L、尿素窒素 40mg/dL、クレアチニン 1.2mg/dL。

正しい初期対応はどれか。

(1) 副腎皮質ステロイドの急速静注

(2) 生理食塩水の点滴静注

(3) 速効型インスリンの点滴静注

(4) グルコン酸カルシウムの点滴静注

(5) 重炭酸ナトリウムの急速静注

a. (1) (2)  b. (1) (5)  c.(2) (3)  d.(3) (4)  e.(4) (5)

 

【23】1歳の男児。6日続く発熱を主訴に来院した。眼球結膜充血を認め、左頚部にφ1cm大のリンパ節を触知した。心音は奔馬調律であった。WBC 18,000/μL、Hb 10g/dl、Plt 18.5万/μl、Alb 2.9g/dL、CRP 12.5mg/dLであった。10病日に施行した断層心エコー図所見を示す。本症例について考えられるものはどれか。

(1) BCG接種部位発赤が認められる

(2) Koplik斑が認められる

(3) ステロイド治療を開始する

(4) 骨髄穿刺が必要である

(5) アスピリン内服を行う

a. (1) (2)  b. (1) (5)  c.(2) (3)  d.(3) (4)  e.(4) (5)

 

【24】7歳男児。3歳児にネフローゼ症候群を発症し、ステロイド療法により約1週間で蛋白尿は消失した。今回、全身性の浮腫を主訴に来院した。

診察所見：体重は健常時に比べ約10%増加。腹部は膨隆するも肝脾腫なし。呼吸数40回/分、血圧は88/50mmHg。検尿所見：比重 1.030、蛋白(4+)、潜血(-)、糖(-)。尿沈渣：赤血球 0-1/HPF、白血球 2-3/HPF、硝子円柱 10-20/HPF。血液一般：ヘマトクリット 48.5%、血色素 16.5g/dl、赤血球 590万/μl、血清生化学：総蛋白 4.5g/dl、総コレステロール 345mg/dl、尿素窒素 14mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl。

本患児に予想される所見はどれか。

(1) 循環有効血漿量は減少している。

(2) 腹水や胸水の貯留を認める。

(3) 高γグロブリン血症を認める。

(4) 腎組織所見では糸球体の硬化性病変を認める。

(5) ステロイド療法への反応は良好である。

a. (1) (2) (3)  b. (1) (2) (5)  c.(1) (4) (5)  d.(2) (3) (4)  e.(3) (4) (5)

 

【25】6歳の男児。4歳児に低身長と軽度精神遅滞を、5歳時には感音性難聴を指摘されていた。母親には糖尿病がある。2日前から目が見えにくいと訴えるようになり救急外来を受診した。対光反射は正常だが両眼ともようやく明暗を感ずる程度であった。この患児の原因診断に有用なのはどれか。1つ選べ。

a.　血中アミノ酸分析

b. 血中乳酸・ピルビン酸測定

c. 髄液アミノ酸測定

d. 髄液乳酸・ピルビン酸測定

e.　血清極長鎖脂肪酸分析

 

 

 

 

 

 

 

＜小児外科＞

1.０日の女児。母体妊娠中やや羊水が多い以外は異常を指摘されていなかった。

既往帝切にて、妊娠37週帝王切開にて出生。出生体重2870g、出生後いったん

全身色調良好となるが、徐々に多呼吸チアノーゼ出現。聴診にて心音が右胸部

から聞こえる。胸写を示す。

 

�@    この患児について正しいものを２つ選べ

a) ただちに気管内挿管を行い蘇生する

b) SpO2モニターを右上肢と下肢の２ヶ所に装着する

c) 大量の胸水がみられる

d) この症例は右横隔膜ヘルニアである

e) 胃管を挿入する必要はない

 

a.       b.   c.   d.   e.

 

�A    この患児の手術時期について正しいものを２つ選べ

a) 心エコー検査において左右シャントがみられる

b) 尿量が1ml/kg/hour以上維持されている

c) 収縮期血圧が40cmHg程度である

d) ECMOを開始しECMO下に手術を行う

e) ただちに緊急手術を行う

 

a.   b.   c.   d.   e.

 

 

 

 

 

 

2.生後０日の男児。母体妊娠中は特に異常を指摘されていなかった。妊娠38週、

経膣分娩にて出生。APGAR 9/9、出生体重2840g。蘇生中に胃液を吸引しようと

してチューブの挿入を試みたが、口腔内へもどってきた。胸腹単を示す。

 

�@　この患児について正しいものを２つ選べ

a) まず胃瘻造設を行う

b) できるだけ早く根治術を行う

c) 十二指腸閉鎖を合併している

d) この病型では gap が小さいものが多い

e) 根治術後の死亡率は30％前後である

 

a.       b.   c.   d.   e.

 

�A    この患児の手術時期について正しいものを２つ選べ

a) Gross A型は近位食道に気管食道瘻が存在する

b) VATER　associationのAは十二指腸閉鎖をさす

c) 根治術のアプローチは胸膜外アプローチが原則である

d) Watersonのリスク分類のGroup Bは現在救命率60％程度である

e) Spitzのリスク分類は出生体重と重症心奇形の２つの要素できまる

 

a.   b.   c.   d.   e.

 

6.2歳の男児。腹部に腫瘤を触れたため来院した。発育と栄養状態は正常である。

　左上腹部に6cm径の可動性不良な弾性硬の腫瘤を触れる。血液検査にて、

　Hb : 10.1g/dl、白血球 : 6800/μl、血小板 : 22万/μl、 LDH : 870 U/L、AFP : 5.0

ng/ml（正常値：6.2ng/ml以下）、尿中VMA：82 μg/mg.Cre（正常値：16 μg/mg.Cre

以下）

であった。腹部造影X線CT検査にて以下の画像が得られた。

最も考えられる疾患はどれか。１つ選べ。

a) 肝芽腫

b) 神経芽細胞腫

c) Wilms腫瘍

d) 奇形腫

e) 横紋筋肉腫

 

a.   b.   c.   d.   e.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.8ヶ月の男児。発育発達は良好で、前日まで食欲良好で元気にしていた。今朝

より機嫌が悪く間欠的に啼泣していた。ぐったりしており哺乳させると嘔吐が

みられた。近くの小児科で浣腸をしてもらったところ、いちごゼリーのような

血便がみられた。腹部超音波検査にて右上腹部に以下の画像が得られた。

最も考えられる疾患はどれか。１つ選べ。

 

腹部超音波検査所見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

a) 腸回転異常症

b) 肥厚性幽門狭窄症

c) 腸重積症

d) 急性虫垂炎

e) 腸管重複症

 

a.   b.   c.   d.   e.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17.４生日の男児。出生後に胎便排泄遅延を認め、排便は肛門刺激もしくは浣腸

でしか出ない状態が続いていた。健診にて腹部膨満を認めたため、精密検査目

的にて紹介された。入院後の腹部単純X線写真では小腸と思われる腸管ガスの

拡張を認めた。写真はその後に行った注腸造影検査の所見である。直腸診で肛

門狭窄はないことを確認している。

この後に必要な検査および治療に関して誤っているものを２つ選べ

 

 

a) 直腸粘膜生検

b) 骨盤MRI検査

c) 腹腔鏡下大腸全摘術

d) 直腸肛門内圧検査

e) 経肛門的プル・スルー

 

a.   b.   c.   d.   e.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18.０生日の男児。出生体重2878g、Apgar Score　1分値9点、5分値10点で仮死なく

出生している。出生前に異常は指摘されていない。会陰部の異常（写真参照）に気づかれ、当科に緊急搬送された。

この後に必要な検査および治療に関して誤っているものを２つ選べ

 

a) 倒立位撮影

b) 開腹大腸生検

c) 会陰部超音波検査

d) 人工肛門造設術

e) 高圧浣腸

 

a.   b.   c.   d.   e.

 

19．正しい記述を２つ選べ。

(1)　肥厚性幽門狭窄症は胆汁噴水状嘔吐で発症する。

(2)　肥厚性幽門狭窄症の病態として、低CL性低K性アルカローシスをきたす。

(3)　胃食道逆流現象を伴う食道裂肛ヘルニアに対する根治手術の一つにRamstedt手術がある。

(4)　胃食道逆流防止機構として、鈍的なHis角と下部食道括約筋（LES）の作用が働いている。

(5)新生児胃破裂における特徴的な腹部X線検査所見として、foot ball signがみられる。

a.   b.   c.   d.   e.

 

20．先天性十二指腸閉鎖症について正しい記述を２つ選べ。

a)　羊水過少を呈することが多い。

b)　先天性徴兵査証のうち、最も合併奇形の少ない型である。

c)　輪状膵を伴うことがある。

d)　腹部X線検査ではsaddle bag signを認める。

e)　離断型ではダイヤモンド吻合が行われる。

a.   b.   c.   d.   e.

 

21．腹壁破裂と比較し、臍帯ヘルニアに特徴的なものを2つ選べ。

a)　母体側の因子(若年、喫煙)が影響するといわれている。

b)　低出生体重児が少ない。

c)　染色体異常が多い。

d)　臍帯の右側に腹壁の欠損があることが多い。

e)　肝臓の脱出はない。

a.   b.   c.   d.   e.

 

22．正しい記述を２つ選べ。

a)小児鼠径ヘルニアは低出生体重児には少ない。

b)小児鼠系ヘルニアのほとんどは自然治癒する。

c)小児鼠系ヘルニアの主な原因は腹壁の脆弱性である。

d)Nuck管水腫とは、女児の円靭帯に出来た水腫のことである。

e)臍ヘルニアでかんとんを起こすことはまれである。

a.   b.   c.   d.   e.

 

23．小児生体肝移植について正しい記述を２つ選べ。

a)　適応疾患として急性肝不全が最も多い。

b)　血液型不適合ドナーからの肝移植は小児では禁忌である。

c)　免疫抑制剤であるタクロリムスはT細胞を標的としている。

d)　胆道閉鎖症ではグラフトに原疾患が再発することが多い。

e)　PTLDの治療としてまず免疫抑制剤の減量を行う。

a.   b.   c.   d.   e.

 

24．小腸移植に関する記載について正しい記述のものを選べ。

(1)　小腸移植の長期成績は、肝移植のそれと同等である。

(2)　拒絶反応のモニターとして腹部レントゲンの所見が最も重要である。

(3)　PTLDはEBウイルス感染を契機とすることが多い。

(4)　小腸移植の適応として中心静脈栄養法の維持が困難となった症例が挙げられる。

(5)　小腸移植手術では通常、人工肛門は造設しない。

a 12  b. 15  c.  23  d. 34  e. 45

 

25. 以下の記述で正しいものを選べ。

(1)　リンパ管腫は病理所見にてcystic lymphomaが多い。

(2)　梨状窩瑯瘻の感染は急性甲状腺炎の症状を呈する。

(3)　頚部リンパ管腫はEXITの適応となることがある。

(4)　巨大な血管腫は血小板減少、心不全を呈することがある。

(5)　正中頚嚢腫におけるSistruck手術では輪状軟骨の合併切除を行う。

a.  123  b.  234  c.  345   d.  145  e.  125

 

26. 漏斗胸に関する記載について正しい記述のものを選べ。

(1)  女児に多い。

(2)　心電図上、完全左脚ブロックを呈することが多い。

(3)　手術時期は1−2歳頃が推奨される。

(4)　Nuss法とはpectus barを用いて胸骨の挙上を行う手術である。

(5)　肋骨および肋軟骨の過剰ないし不均等成長が原因となる。

a. 12   b.  15  c.  23   d.  34  e.  45shou

 

 

 

 

＜病理＞

１．骨系統疾患について以下の中から正しいものを選べ
 
１）80％の例で低身長を呈する。
２）軟骨無形成症は四肢短縮型の小人症である。
３）軟骨無形成症はtype�T collagen遺伝子の突然変異が病因である。
４）多発性骨端異形成症では閉経後に変形性関節症を呈する。
５）多発性骨端異形成症はCartilage Oligometric Matrix Protein(COMP)遺伝子の突然変異が病因である。
 
a.123  b.125  c.234  d.345  e.145

【3】正しい組み合わせを選べ

1.新生児単純性ヘルペス(HSV)-1感染は経胎盤性に、HSV-2は経膣性に発生しやす
い。
2.palvo-B19ウイルスの胎児感染症は、胎児水腫の原因の一つである。
3.胎児トキソプラズマ感染症は、肝、副腎、肺、脳の壊死性炎症を発生しやすい
。
4.サイトメガロ感染は肺に好発し、特徴的な多核感染細胞として認められる。
5.母児問下行性感染は経胎盤性、上行性感染は経膣性感染を意味する。

a.123 b.124 c.125 d.234 e.345

病理問４
以下の記述で正しいのは、
1.新生児仮死は一過性であり、予後良好である。
2.未熟児網膜症は、新生児期に行われた酸素療法の合併症の一つである。
3.胎児赤血球症は、Rh(-)の母親とRh(+)の児の間で発生する。
4.新生児気管支・肺異形成は特発性肺繊維症の一つで予後不良である。
5.�T型(扁平）肺胞上皮細胞は、肺胞上皮再生の起源の一つである。
解答
a.12
b.13
c.23
d.24
e.35

 

＜整形外科＞

<整形外科>
■2．骨形成不全症について正しいものを選べ
(1) type�Uコラーゲンの遺伝子変異が原因である
(2) 骨折の頻度は 脊椎 > 大腿 > 下腿の順である
(3) 青色強膜が稀に認められる
(4) 知能は正常である
(5) 成長終了後に骨折の頻度は減少する
a(1)(2) b(2)(3) c(3)(4) d(4)(5) e(1)(5)
 
解答:d(4)(5)
(1)× type�Tコラーゲン
(2)× 大腿 > 下腿 > 脊椎 > 上腕 > 前腕
(3)× 授業プリントを見る限り稀ではないと思われます
(4)○ 授業プリントより
(5)○ 授業プリントより