平成１５年１２月９日実施（１２０分）
１０２人中６人不合格。ちなみに、追試は半分以上の問題が変わっていたとか。
問題１ 現在ワクチンが有効な肝炎ウイルスはどれか。
ａ．Ａ型肝炎 ｂ．Ｂ型肝炎 ｃ．Ｃ型肝炎 ｄ．Ｄ型肝炎 ｅ．Ｅ型肝炎
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 １
解説 H14概説２と全く同じ。
ＨＡＶ…不活化ワクチンがある
ＨＢＶ…ワクチンあり、母子感染の予防など
ＨＣＶ…escape mutantが起こりやすく、ワクチン開発は困難
ＨＤＶ…ＨＢＶによるヘルパー作用を必要とする不完全ウイルス。ＨＢＶワクチンが有効。
問題２．Ａ型肝炎に関して正しい記載はどれか。
ａ．ＡＬＴ上昇後に便中にウイルスが排泄される。
ｂ．日本では若年層での感染率が高い。
ｃ．肝機能正常のキャリアーが存在する。
ｄ．感染の流行に季節性がある。
ｅ．一度感染すると終生免疫を得る。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ５
解説 H14概説３と全く同じ。
ａ…× 潜伏後期に大量のウイルスを排泄。→ＡＬＴ上昇期に低下し、ピーク時には排泄停止。
ｂ…× 不顕性感染率が高いが、加齢とともに顕性感染比率が上昇。
ｃ…× 決して慢性化しない。→キャリアーも存在しない。劇症化することは稀だがある。
ｄ…○ １～４月に好発。３、４月にピーク。ただ季節性の変動は少なくなってきている。
問題３．Ｂ型肝炎に関して誤っている記載はどれか。
ａ．肝機能正常のキャリアーが存在する。
ｂ．最近は急性肝炎の原因としては性行為が多い。
ｃ．母子感染による垂直感染以外では一過性感染に終わる。
ｄ．ＨＢｓ抗体陽性になると，体内から完全にウイルスは排除される。
ｅ．ＨＢｅ抗原陽性からＨＢｅ抗体陽性に変わることをseroconversionと言う。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ？
解説 H14概説４と全く同じ。
ａ…○ 母子感染により免疫寛容が成立し、ヘルシーキャリアーとなる。
ｂ…○
ｃ…× 免疫の未熟なうち（～３歳くらい）の感染は慢性化する。
ｄ…○
ｅ…× seroconversionは抗原が消失してそれに対応する抗体が出現する現象。「HBs抗原」を「HBe抗原」に変えれば○。
問題４．慢性肝炎に関して誤っている記載はどれか。
ａ．６ヶ月以上の肝機能異常とウイルス感染性が持続している病態である。
ｂ．慢性肝炎で全く症状が無いことは稀である。
ｃ．組織学的には門脈域の好中球浸潤と肝小葉の細胞変性・壊死が特異的である。
ｄ．新犬山分類でのＦ４Ａ２は肝硬変である。
ｅ．慢性肝炎の状態からの発癌は肝硬変より低い。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ３
解説 H14概説６と全く同じ。
ａ…○ 非ウイルス性肝炎もあると思うが、プリントにそう書いてあるし…。「慢性肝炎」とういのがウイルス性のもの、と定義する教科書もあるらしい。
ｂ…× 多くは自覚症状を認めない。（肝臓の予備能は非常に大きいため。）
ｃ…× リンパ球が浸潤細胞の中心。肝実質細胞に種々の程度の変性、壊死が起こるのは正しい。
ｄ…○ Ｆ４＝肝硬変、Ａ２＝中等度の壊死・炎症。ＦはフィブリンのＦで０～４、Ａは０～３。
ｅ…○ ＨＣＶでは慢性肝炎からの発癌はないが、ＨＢＶではあり得る。
問題５．アルコール性肝障害で正しい記載はどれか。
ａ．アルコール５合１０年問の大酒家は肝硬変になる可能性が高い。
ｂ．女性は男性より同じ摂取量の場合、アルコール性肝障害は軽くなる。
ｃ．一般に抗生物質ではAntabuse作用は認められない。
ｄ．アルコール性肝障害の特徴はＡＬＴがＡＳＴより高くなりγＧＴＰが上昇する。
ｅ．アルコール硝子体はアルコール性肝炎で認められる。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ２
解説 H14概説８と全く同じ。
ａ…○ 常習飲酒家は３合・５年以上（脂肪肝になる可能性が高い）、大酒家は５合・１０年以上。
ｂ…× 女性は男性の２／３の量で肝障害が現れるといわれる。
ｃ…× セフェム系抗生物質で認められる。アルデヒドデヒドロゲナーゼを阻害する嫌酒作用のこと。
ｄ…× ＡＳＴが優位。
ｅ…○ アルコール硝子体＝Malloly体。細胞核周辺部に認められる不整形の好酸性物質。アルコール性肝炎の代表的所見だが常に出現するわけではない。
問題６．自己免疫性肝炎に関して誤っている組み合わせはどれか。
ａ．持続性または反復性の血清トランスアミナーゼの高値
ｂ．組織学的には慢性肝炎あるいは肝硬変（時には急性肝炎像）
ｃ．男女比は１：２
ｄ．血清アルブミン値またはＩｇＡ値の高値
ｅ．自己抗体（特に抗核抗体、抗平滑筋抗体など）が陽性
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ４
解説 H14概説10と全く同じ。
ｃ…× 圧倒的に女性に多い。１：９くらい。
ｄ…× 著明な高γ-グロブリン血症。血清アルブミンは低下。
問題７．原発性胆汁性肝硬変に関して誤っている記載はどれか。
ａ．抗ミトコンドリア抗体が陽性
ｂ．胆道系酵素（ＡＬＰ，γＧＴＰ）の上昇
ｃ．Chronic non-suppurative destructive cholangitis
ｄ．Onion-skin Fibrosis
ｅ．発症は中年女性に多い
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ４
解説 H14概説11と全く同じ。
ｂ…○ 胆汁鬱滞の所見を示す。
ｃ…○ 慢性非化膿性破壊性胆管炎。原発性胆汁性肝硬変は病理学的にはこう呼ばれる。
ｄ…× 全身性エリテマトーデス（ＳＬＥ）の特徴的所見。
ｅ…○ 男女比は１：９。
問題８．Wilson病と関係しないものはどれか。
ａ．銅
ｂ．セルロプラスミン
ｃ．偏光顕微鏡
ｄ．Ｄ－ペニシラミン
ｅ．溶血発作
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ３
解説 H14概説12と全く同じ。Wilson病＝全身の組織、特に肝、脳、腎、角膜などに銅が過剰に蓄積する常染色体劣性遺伝病。
ｂ…○ 肝臓でのセルロプラスミン合成が低下→銅が消費されにくくなる。
ｄ…○ Wilson病の第一選択薬。重金属をキレートする。
ｅ…○ 血中に大量放出された銅が赤血球膜を障害→溶血。
問題９．肝臓の解剖でただしいものはどれか。
ａ．肝臓は右葉と左葉の２葉より構成されている。
ｂ．臨床的に肝右葉と左葉はCantlie's lineで分けられる。
ｃ．臨床的肝区域は、尾状葉、左葉外側区域、左葉内側区域、右葉前区域、右葉後区域に分けられる。
ｄ．Cantlie's lineは解剖学的肝円索（肝鎌状靭帯）と一致する。
ｅ．Cantlie's lineは頭側は大動脈、足側は胆嚢（底部）で結ばれたものである。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ３
解説 H14概説13と全く同じ。
ａ…× 尾状葉を入れて３葉。
ｄ…× 解剖学的左葉は外側区域と一致。
ｅ…× 大動脈ではなく下大静脈。
問題１０．肝臓における代謝について正しいものはどれか。
ａ．肝硬変症が進行すると糖尿病が合併してくる。
ｂ．アミノ基転化などで生じたアンモニアは主に肝臓の尿素回路で尿素窒素に変換される。
ｃ．Ⅰ型糖原病であるvon Gierke病は１－４結合したグリコーゲンを分解する酵素が欠損しており、全身特に筋肉でのグリコーゲンの蓄積が著明で低血糖は示さない。
ｄ．中性脂肪（トリグリセライド）は１個のグリセロールと４個の脂肪酸より構成される。
ｅ．アポ蛋白とは、リン脂質で覆われた粒子内にコレステロールや中性脂肪を内包したもので、そこに存在（突き刺さった）する蛋白をリポ蛋白という。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解説 １
解説 H14概説16と全く同じ。
ａ…○ 肝臓での取り込みが低下し、血中に糖が増える。
ｃ…× これはⅡ型（Pompe病）。Ⅰ型はグルコース６－フォスファターゼの欠損でグルコースが不足する。低血糖とグリコーゲン蓄積による肝腫大がみられる。
ｄ…× 脂肪酸は３個。
ｅ…× アポとリポが逆。
問題１１．以下の記述で正しいものはどれか。
ａ．胆汁酸は中性脂肪を原料に作られ、７α hydroxylaseにより１次胆汁酸である、コール酸とケノデオキシコール酸が生成される。
ｂ．脾臓で破壊された老廃赤血球に由来する直接型ビリルビンは肝臓で抱合（主にグルクロン酸抱合）を受け、問接型ビリルビンになり胆汁中に排泄される。
ｃ．総胆管の完全閉塞による黄疸の場合、直接型ビリルビンが優位に上昇し、検尿では、ビリルビン、ウロビリノーゲンともに陽性となる。
ｄ．Gilbert症侯群では、絶食によりビリルビン値が上昇する。
ｅ．Dubin-Johnson症候群では、黒色肝、ＢＳＰ試験での再上昇が認められる。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ５
解説 H14概説18と全く同じ。
ａ…× 中性脂肪ではなくコレステロール。
ｂ…× 直接型と間接型が逆。
ｃ…× ビリルビンは強陽性になるが、ウロビリノーゲンは陰性。
ｄ…○ 間接型上昇。
ｅ…○ 直接型上昇。
問題１２．黄疸のある患者が来院した。検尿を施行したところ、尿中ウロビリノーゲン（Ｎ）［正常］、尿中ビリルビン（＋＋＋）［強陽性］であった。この結果より考えられる病態はどれか。
ａ．完全閉塞性黄疸
ｂ．溶血性黄疸
ｃ．重症肝炎
ｄ．非代償性肝硬変症
ｅ．新生児黄疸
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 1？
解説
閉塞のせいでビリルビンが腸管に排出されず、血中ビリルビン濃度が増加したことを反映。この場合ウロビリノーゲンは陰性となり、尿中にビリルビンが出現。（ウロビリノーゲンは０も正常範囲のはずなのでこれを正解と考えました。）
ちなみに溶血黄疸、新生児黄疸はウロビリノーゲン高値でビリルビン低値。これらはビリルビンが増えても腸管に出て細菌による還元を受け、ウロビリノーゲンに代謝されるから。
問題１３．肝機能（血液）検査において正しいものはどれか。
ａ．肝硬変症になってくると、脾機能亢進のために血小板数が減少し１０万／mm3を切ってくることが多い。
ｂ．ＡＳＴ（ＧＯＴ）、ＡＬＴ（ＧＰＴ）の上昇はいずれも肝障害（肝細胞破壊）を意味しているが、ＡＳＴは肝特異的である。
ｃ．急性肝炎において、（１）ＡＳＴ／ＡＬＴ＝1000／2000と（２）ＡＳＴ／ＡＬＴ＝2000／1000では、（１）の方がさらに病状（肝炎）が悪化する可能性がある。
ｄ．ＡＬＰはアルコールの常用において誘導され、上昇する。
ｅ．ＡＬＰ、γ－ＧＴＰの上昇は胆道系の障害を意味している。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ２
解説
ｂ…× 逆。ＡＳＴは心筋や骨格筋、赤血球にも含まれている。
ｃ…× ＡＳＴがはじめに上昇し、ＡＬＴはそれに遅れて上昇。つまりＡＳＴが優位なうちはまた病状がピークを迎えていない、と考えられる。
ｄ…× それはγ－ＧＴＰ。
問題１４．肝疾患と免疫グロブリンの関係で正しい組み合わせはどれか。
ａ．ＩｇＥ高値・・・・急性Ａ型肝炎
ｂ．ＩｇＭ高値・・・・原発性胆汁性肝硬変症
ｃ．ＩｇＧ高値・・・・自己免疫性肝炎
ｄ．ＩｇＡ高値・・・・アルコール性肝硬変症
ｅ．ＩｇＧ高値・・・・薬剤性肝炎
１）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ
解答 ２
解説 H14概説21と全く同じ。肝臓ノート３３ページ以降を読みましょう。
ａ…× Ａ型肝炎に特徴的なのはIgMの上昇。
ｂ…○ 血中抗ミトコンドリア抗体、慢性非化膿性破壊性胆管炎と共に特徴的な所見。
ｃ…○ 最も特徴的な所見は自己抗体で抗核抗体、抗平滑筋抗体があることが多い。
ｄ…○ ほかにＡＳＴ優位の血清トランスアミナーゼ上昇、γＧＴＰ上昇、ＡＬＰの上昇など。
ｅ…× 薬剤性肝炎はIgE高値。（アレルギー反応の関与するもの）
問題１５．肝炎ウイルスに対する記述で正しいものはどれか。
ａ．Ｂ型肝炎ウイルスは血液や性交を介して感染する。
ｂ．肝障害で運ばれた患者のＨＢｓ抗原陽性、ＩｇＭ－ＨＢｃ抗体（強）陽性であった。Ｂ型急性肝炎と診断される。
ｃ．ＡＳＴ、ＡＬＴ等の肝機能検査は正常であったが、ＨＢｓ抗原陽性、ＨＢｅ抗原陰性、ＨＢｅ抗体陽性、ＨＢｃ抗体（２００倍希釈）陽性であった。ＨＢｅ抗体、ＨＢｃ抗体陽性であるので、Ｂ型肝炎既感染と考えられた。
ｄ．肝障害の患者で、ＨＣＶ抗体陽性であった。この抗体は中和抗体であるので、既感染はありＣ型肝炎ウイルスが今回の肝障害の原因である可能性は低い。
ｅ．肝障害はないが、ＨＣＶ抗体陽性、ＨＣＶ－ＲＮＡ陰性であった。抗体陽性であり、ＨＣＶが存在する可能性が高い。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 １
解説
ｂ…○ まずＨＢｓ、ＨＢｅ抗原が陽性となり、続いてＩｇＭ－ＨＢｃ抗体が陽性となる。肝炎の終息とともにＨＢｅ抗原は陰性化しＨＢｓ抗原が陽性化。問題文の条件で確定診断。
ｃ…×？ ＨＢｓ抗体陽性ならＢ型肝炎既感染。
ｄ…× ＨＣＶ抗体はＨＢｓ抗体と異なり中和抗体ではなく、持続感染患者ほど抗体価は高くなる。
ｅ…× ＨＣＶ抗体が陽性というだけではウイルスが存在する証拠にはならない。ＨＣＶ－ＲＮＡ陰性＝ＨＣＶが存在する可能性が低い。
問題１６．以下に記述するもので、その判断として正しいものはどれか。
ａ．Ｃ型肝炎の患者でＡＬＴ 60ＩＵ／ｌ、ＡＳＴ 50ＩＵ／ｌであった。これらトランスアミナーゼの値が低いので肝硬変症は考え難い。
ｂ．肝障害を指摘され外来を患者が受診した。診察上、黄疸は認めなかったが、明らかな手嘗紅班、クモ状血管腫を認めた。肝硬変症を念頭に諸検査を進めるべきである。
ｃ．ＡＳＴ 60ＩＵ／ｌ、ＡＬＴ 50ＩＵ／ｌ、血小板５万／mm3、γグロブリン２２％Ｈあった。肝硬変の可能性は低いと考えられる。
ｄ．Ｃ型肝硬変患者のエコー検査はＡＳＴ、ＡＬＴ等の肝機能が落ち着いていれば、１年に１回で十分である。
ｅ．腹部エコー検査で直径約１ｃｍのＳＯＬを認めたが、ＡＦＰ（αフェトプロテイン）は、全くの正常範囲内であり肝癌の可能性は低いと考えられた。
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ２
解説
ａ…× ＡＬＴ、ＡＳＴは40以下を正常と考える、とのことなので低くない。
ｅ…× 肝細胞癌の３～４割でしか陽性にならない。
問題１７．以下の記述で正しいものはどれか。
ａ．弁置換術を受け、その際輸血によりＣ型肝炎に罹患した患者が来院した。患者はワーファリンを服用している。ＰＩＶＫＡⅡを測定すると異常高値であり、肝癌の可能性が考えられる。
ｂ．劇症肝炎とは、症状発現後８週間以内に高度の肝障害に基づいて肝性脳症Ⅱ度以上の脳症を来し、プロトロンビン時間４０％以下を示すものである。
ｃ．劇症肝炎で発症後１０日以内に脳症を発現する急性型のほうが、それ以降に脳症が発現する亜急性型より予後が良い。
ｄ．Ａ型肝炎のほうがＢ型肝炎より、劇症化しやすい。
ｅ．劇症肝炎は肝移植の対象とならない。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ３
解説
ａ…× ビタミンＫ依存性でワーファリン投与では上昇。
ｅ…× 肝移植の対象は大きく急性の劇症肝炎と慢性肝不全（肝細胞癌を含む）に分けられる。
問題１８．肝硬変の重症度の判定に有用な検査項目はどれか。
ａ．コリンエステラーゼ
ｂ．プロトロンビン時間
ｃ．γ－ＧＴＰ
ｄ．トランスアミナーゼ
ｅ．ＩＣＧ試験
１）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ
解答 ４
解説 H14概説22と全く同じ。
ａ…○ 非特異的コリンエステラーゼは肝機能の中で合成機能と相関し、肝硬変での低下は特徴的。
ｂ…○ 現在の肝臓の蛋白合成能を知るための指標。Child-Pugh分類の項目の一つ。
ｃ…× 胆道系の障害、アルコール性肝障害で上昇。
ｄ…× ＡＳＴとＡＬＴ。上昇するが、肝硬変の末期では逆に低下。
ｅ…○ インドシアニングリーン。肝機能全般の指標。３０％を超えると肝硬変を考える。
問題１９．肝性脳症について正しいものはどれか。
ａ．肝性脳症Ⅱ度以上では羽ばたき振戦を認めることが多い。
ｂ．肝性脳症では、尿素回路がうまく働かないために血中のアンモニアが上昇している。
ｃ．肝性脳症ではフィッシャー比が上昇してくる。
ｄ．肝性脳症では、アミノ酸の異常バランスを補正するために、芳香族アミノ酸の輸液を行う。
ｅ．肝性脳症では、合成２糖類（ラクチュロース等）を経口、または注腸を行う。
１）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ
解答 ４
解説 H14概説23と全く同じ。
ｃ…× フィッシャー比＝分岐鎖アミノ酸／芳香族アミノ酸、は低下。
ｄ…× 分岐鎖アミノ酸の輸液を行う。
問題２０．肝硬変患者において定期的に行うべき検査でもっとも必要なものはどれか。
ａ．腹部エコー検査
ｂ．上部消化管内視鏡検査
ｃ．心エコー検査
ｄ．大腸内視鏡検査
ｅ．腹部単純レントゲン検査
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 １
解説 H14概説24と全く同じ。ａは肝癌発生の有無を、ｂは門脈圧亢進症に伴う胃・食道静脈瘤の有無を調べる。
問題２１．４８歳女性が肝機能異常を指摘され来院した。ＡＳＴ、ＡＬＴは正常であったがＡＬＰ（700Ｕ／ｌ）、γ－ＧＴＰ（200Ｕ／ｌ）と異常高値を示しており、抗ミトコンドリア抗体強陽性、免疫グロブリンＩｇＭ異常高値であった。もっとも考えられる疾患はどれか。
ａ．アルコール性肝障害
ｂ．ウイルス性肝炎
ｃ．原発性硬化性胆管炎
ｄ．胆石症
ｅ．原発性胆汁性肝硬変症
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ５
解説 ＡＬＰとγ－ＧＴＰの高値からは胆道系の疾患が疑われる。また抗ミトコンドリア抗体は原発性胆汁性肝硬変症（ＰＢＣ）患者の約９割に陽性となり、診断的価値が高い。同時にＩｇＭも上昇するのが特徴で、ＩｇＭの上昇では他にＡ型肝炎が疑われる。
問題２２．検診にて肝機能障害とＨＣＶ抗体陽性を指摘された患者が来院した。自覚、他覚症状ともにない。当院での検査結果はＡＳＴ
80ＩＵ／ｌ、ＡＬＴ 60ＩＵ／ｌ、ＡＬＰ 380Ｕ／ｌ（正常115－359）・γ－ＧＴＰ 50、総蛋白 8.0ｇ／dl、アルブミン 3.6ｇ／dl、ヘパプラスチンテスト
60％（正常80％以上）、血小板７万／mm3、ＡＦＰ 350ng／mlであった。今後進めていくべき検査はどれか。
ａ．脳波検査
ｂ．腹部エコー検査
ｃ．腹部ＣＴ検査
ｄ．上部消化管内視鏡検査
ｅ．心電図検査
１）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ
解答 ２
解説 H14概説25と全く同じ。Ｃ型肝炎による肝硬変、肝癌が疑われる（血小板↓↓とＡＦＰ↑↑から）。上部消化管内視鏡検査は食道・胃静脈瘤の有無を調べるため。
問題２３．肝十二指腸靱帯に存在しないものはどれか。
ａ．動脈 ｂ．胆管 ｃ．門脈 ｄ．短肝静脈 ｅ．リンパ管
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ４
解説
問題２４．Cantlie線に関連するものはどれか。
ａ．胆嚢床 ｂ．下大静脈 ｃ．右肝静脈 ｄ．左肝静脈 ｅ．中肝静脈
１）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ
解答 ４
解説 Cantlie's lineは下大静脈と胆嚢（底部）を結んだ線。臨床的には肝臓を血管支配で分ける。右肝静脈は前区域と後区域の間、左肝静脈は外側区域と内側区域の間を通る。
問題２５．症例１９歳男性
現病歴：バイクで走行中バランスを崩して転倒し、ガードレールに右下腹部を強打し救急車で搬送された。
現症：意識清明、血圧 100／50mmHg、脈拍７５／min
血液検査：（ＣＢＣ）ＷＢＣ 12,420／μl，Hb 11.2ｇ／dl，Ht 32.5％，Platelets 18×10^4／μl
（生化学）T.P 4.9ｇ／dl，Alb 3.2ｇ／dl，ＢＵＮ 19mg／dl，Cr 0.8mg／dl，ＡＳＴ 478Ｕ／Ｌ，ＡＬＴ 492Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ
1,577Ｕ／Ｌ，ＡＬＰ 91Ｕ／Ｌ，Amylase 48Ｕ／Ｌ，T.Bi 0.8mg／dl，ＣＰＫ 526Ｕ／Ｌ，ＣＲＰ 0.1mg／dl
胸腹部単純Ｘ線検査：右第８肋骨骨折を認めた。ＣＴでは肝右葉の中心性肝破裂を認めた。
治療方針として適切ものはどれか。
ａ．肝庇護薬投与
ｂ．輸液と抗生物質投与
ｃ．輸血と抗生物質投与
ｄ．肝縫合とドレナージ
ｅ．肝右葉切除
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ２
問題２６．肝血管腫について正しいものはどれか。
ａ．肝血管肉腫の合併は稀である。
ｂ．ＭＲＩのＴ１強調画像で明瞭なhigh intensity areaとして描出される。
ｃ．Kasabach-Merritt症候群は汎血球減少を伴い手術適応となる。
ｄ．超音波検査ではbull's eye signを示す。
ｅ．肝動脈造影ではcotton wool-like poolingを示す。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ２
解説 H14概説29。
ｂ…× Ｔ２強調画像で著明な高信号域。
ｃ…× Kasabach-Merritt圧迫症状などの見られる５cm以上の症例に対しては肝切除術。
ｄ…× 転移性肝癌の所見。
問題２７．限局性結節性過形成（Focal Nodular Hyperplasia：ＦＮＨ）について正しい記述はどれか。
ａ．慢性肝疾患を背景にすることが多い。
ｂ．血管造影での車軸様所見が特徴である。
ｃ．99mTc－phytateが集積する。
ｄ．central scarを有することが多い。
ｅ．腫瘍内出血を起こし外科切除になることがある。
１）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ
解答 ２
解説 H14概説35とほぼ同じ。
ａ…× 非肝硬変肝にみられる。
問題２８．血清ＰＩＶＫＡ－Ⅱが上昇しないのはどれか。
ａ．慢性活動性肝炎
ｂ．長期の胆汁ドレナージ
ｃ．肝細胞癌
ｄ．ビタミンＫ欠乏
ｅ．ヘパリン投与
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ２
解説 H14概説31。
問題２９．次の中で正しい記述はどれか。
ａ．肝細胞癌は近畿から東海地方に多く、東北・北海道には少ない。
ｂ．肝細胞癌のＡＦＰ陽性率は８０％－９０％である。
ｃ．アルファフェトプロテインの糖鎖構造の違い、特にレクチン親和性分画は、肝炎活動性の強い症例での陽性率が高く、肝細癌の偽陽性の確定に有用である。
ｄ．食道静脈瘤や脾機能亢進症を併発している肝硬変合併肝細胞癌は手術適応とならない。
ｅ．肝癌は福岡県の男性の死因の第１位である。
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ３（５？）
解説
ａ…× 西高東低。
ｂ…× ３～４割。
問題３０．肝腫瘍について誤っている記述はどれか。
ａ．肝良性腫瘍の中でもっとも多いのは肝血管腫である。
ｂ．異型性結節や早期の肝細胞癌はＭＲＩのＴ１強調画像でしばしばhigh intensityとなる。
ｃ．胆汁産生を伴う肝細胞癌は細胞分化度の低いものに多い。
ｄ．胆管細胞癌の組織像では乳頭状腺癌の頻度がもっとも高い。
ｅ．胆管細胞癌では神経周囲浸潤を来すことが多い。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ３
問題３１．６５歳の男性。１ヶ月前から全身倦怠感と右季肋部痛があり来院した。赤血球４８０万、Hb 13.0ｇ／dl、白血球3,600、血小板8.2万。血清生化学所見：総蛋白6.7ｇ／dl、アルブミン3.3ｇ／dl、γ－グロブリン２５％、総ビリルビン1.1mg／dl、ＩＣＧ（１５分値）２８％、ＡＦＰ
7,200ng／ml（Ｌ３：３１％）、ＰＩＶＫＡ－Ⅱ 10,500mAU／ml。ＨＢｓ－Ａｇ（－）、ＨＣＶ－Ａｂ（＋）。ＣＴで肝左葉に複数の衛星結節を伴う径６ｃｍの腫瘍ならびに左門脈一次分枝を完全閉塞する腫瘍栓を認める。妥当な治療法はどれか。
ａ．肝左葉切除術
ｂ．ラジオ波腫瘍焼灼術
ｃ．経皮的アルコール注入療法
ｄ．リピオドリゼーション
ｅ．肝動脈塞栓療法
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ４
解説
赤血球、Ｈｂに異常なし。白血球はやや減少、血小板は減少。総蛋白（T.P.）は正常域6.5～8.0のため正常、Albは3.8～5.1なのでやや低下。総ビリルビンは１以下を正常とするため経度上昇。ＩＣＧ（１５分値）は10％以下が正常なので異常（肝予備能の低下）。全体に肝機能の低下を示唆する所見。
腫瘍マーカーのＡＦＰ（特に腫瘍特異性の高いＬ３分画）、ＰＩＶＫＡ－Ⅱが異常に上昇していてＨＣＶ－Ａｂが陽性なのでＣ型肝炎から肝細胞癌に至ったと考えられる。治療法としては複数の衛星結節と６cmの大きさからラジオ波、アルコールは困難。さらにＩＣＧが２５％を越え、肝臓の半分を切除してしまうのも無理があり、左門脈の一時分枝を完全閉塞する腫瘍腺の存在から肝動脈塞栓も不可能なのでリピオドリゼーション。
ついでなので画像検査所見と治療法についてのまとめ。
肝血管腫：超音波ではほぼ均一な高エコー腫瘤、CT検査では周辺から造影され造影効果が数分以上持続。
MRIはT1強調画像で肝実質より均一な低信号、T2強調画像で均一、著明な高信号。
血管造影では動脈分枝の周囲にいくつか円形の造影剤貯留（＝綿花様）が長く持続。球形に見える。
肝細胞癌：超音波エコーでハローとモザイクパターン、結節内結節（nodule in nodule）。球形に見える。
造影ＣＴでhigh-low pattern、ＭＲＩのＴ１強調画像では一定せず、Ｔ２強調画像で高信号。
肝内胆管癌・転移性肝癌：両者の画像鑑別は非常に困難。カリフラワー状。エコーでbull's eye sign。
造影ＣＴでlow-low pattern（乏血管）、ＭＲＩのＴ１強調画像では低、Ｔ２強調画像で高信号。
肝切除：肝予備能（ＩＣＧ試験を参考にする）と相談して切除範囲決定。
肝内胆管癌、転移性肝癌では背景となる肝臓が正常な場合が多いので、最大80％を切除可能。
転移性肝癌では転移巣が肝臓のみで原発巣がよくコントロールされていれば切除適応となる。
※ＩＣＧ１５分値と肝切除の術式
１５％以下：３区域以内の切除、２５％：２区域以内、３５％：１区域以内、４５％：亜区域切除
肝動脈塞栓療法＝ＴＡＥ：
カテーテルを肝細胞癌の栄養動脈に挿入、塞栓物質を動注して腫瘍のみを選択的に壊死させる。
経皮的エタノール注入療法＝ＰＥＩ：
迅速な蛋白凝固作用のある99％エタノールを超音波ガイド下に腫瘍内に注入。
腫瘍を壊死させる。適応は３cm以下で３個以内。
ラジオ波腫瘍焼灼術：
マイクロ波凝固療法の発展版。熱によって腫瘍組織を焼くのは同じだが、マイクロ波のように
急激に高温にならない。より適応範囲が広い。
Lipiodolization：
化学療法併用油性造影剤の肝動脈注入療法。油性造影剤にとかした抗癌剤（リピオドール）を注入し、腫瘍のみを選択的に壊死させる。ＴＡＥと併用されることも多い。
問題３２．５８歳の男性。人間ドックで肝機能障害を指摘されて来院した。３０才時に交通事故にて輸血歴あり。
血計：赤血球は４３３万、白血球 5,800、血小板12.7万。生化学所見：アルブミン4.2ｇ／dl、総ビリルビン1.0mg／dl、ＧＯＴ 94ＩＵ／Ｌ、ＧＰＴ
105ＩＵ／Ｌ、プロトロンビン時間 ９２％、ＩＣＧ（１５分値）１５％。
腫瘍マーカー：ＡＦＰ 480ng／ml（Ｌ３：２５％）、ＰＩＶＫＡ－Ⅱ 1,500mAU／ml、ＣＥＡ 2.0ng／ml、ＣＡ19-9 26Ｕ／ml
ＭＲＩでは肝Ｓ８に右肝静脈を強く背側に圧排する4.5ｃｍの腫瘍と門脈前区域枝の腫瘍栓を認めた。次の中で治療として妥当なものはどれか。
ａ．ラジオ波腫瘍焼灼療法
ｂ．リピオドリゼーション
ｃ．肝内側区域切除
ｄ．肝Ｓ８亜区域切除
ｅ．肝右葉切除
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ５？
解説 ３１の解説参照。ＧＯＴとＡＳＴは同じ、ＧＰＴはＡＬＴと同じで基準値はＧＯＴが５～30、ＧＰＴが１～25なので、どちらもかなり上昇。血小板が減少、他はおおむね正常。腫瘍マーカーと輸血歴からすると肝細胞癌と考えてよいでしょう。
治療法ですがラジオ波には大きすぎると思われ、切除ではないかと思います。切除範囲ですがｃが「前区域」ならそれを選びたいところですが全く関係のない内側区域なので…肝予備能には余裕があるので右葉切除としました。
問題３３肝内胆管癌について正しい記述はどれか。
ａ．多中心発生が特徴的である。
ｂ．肝細胞癌よりも予後は良好である。
ｃ．胆汁産生を認めることがある。
ｄ．主たる進展様式はリンパ行性である。
ｅ．画像診断で転移性肝癌と鑑別が難しい。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ５？
解説 H14概説36。
ａ…× 肝細胞癌の特徴。
ｂ…× 第一選択は手術だができるのは５０％程度。
ｃ…×？ でも全くないことはないんじゃ…。
問題３４．次のうち誤った記述はどれか。
ａ．肝硬変症患者の吐血は、ほとんどの場合食道静脈瘤からの出血である。
ｂ．食道狭窄は食道静脈瘤硬化療法（ＥＩＳ）の合併症である。
ｃ．内視鏡的食道静脈瘤結紮術（ＥＶＬ）はＥＩＳに比べ合併症が少ない。
ｄ．食道静脈瘤の治療として遠位脾腎静脈吻合術は有効である。
ｅ．食道静脈瘤より活動性出血を認める場合ＥＶＬは無効である。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ５
解説
ｄ…×？ 食道静脈瘤圧を下げる、とあるがプリントには記述なし。
問題３５．次のうち正しい記述はどれか。
ａ．胃静脈瘤の治療としてHassab手術は有効である。
ｂ．Ｂ－ＲＴＯは胃腎短絡路を閉塞する治療である。
ｃ．サイズの大きな胃静脈瘤ほど出血しやすい。
ｄ．内視鏡的生検による組織診が胃静脈瘤診断の決め手となる。
１）ａｃｄ ２）ａｂ ３）ｂｃ ４）ｄのみ ５）すべて
解答 ２
解説
ｂ…○ 経静脈的逆行性胃静脈瘤閉塞術。
ｃ…× 胃静脈瘤は出血可能性を判定しづらい。
ｄ…× 内視鏡はしても生検はしないでしょう。
問題３６．次の文章の内誤ったものはどれか。
ａ．クローン病や小腸結核では胆汁酸の吸収障害が起こる。
ｂ．ビタミンＫの吸収には胆汁酸が必要である。
ｃ．コレスチラミンにより胆汁酸合成は増加する。
ｄ．HMG－CoA酸化酵素はコレステロール合成の律速酵素である。
ｅ．ウルソデオキシコール酸の経口的投与によりビリルビンカルシウム胆石を溶解しうる。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 4
解説
ｃ…× 胆汁酸合成には関与しない。
ｄ…× 酸化ではなく還元酵素。
問題３７．次の文章の内誤ったものはどれか。
ａ．胆石症の三主徴は上腹部の疝痛・黄疸・発熱である。
ｂ．下部胆道系悪性腫瘍ではCourvoisier徴候がみられることがある。
ｃ．Mayo-Robson点は胆石症の圧痛点であり、臍の右下方に位置する。
ｄ．心窩部中央をHead胆嚢圧痛点と呼び、胆石症の所見として重要である。
ｅ．閉塞性黄疸ではビタミンＫの吸収障害があり、出血傾向をきたす。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ４
解説
ｂ…○ 胆嚢より下方の胆管に発生した胆管癌でみられる。
ｃ…× 臍の右上方。
ｄ…× それはSolar点。Head胆嚢圧痛点は右季肋部で第９肋軟骨付着部と臍を結ぶ線と右腹胸骨縁線との交点。
問題３８．次の文章の内誤ったものはどれか。
ａ．門脈圧＞20cmHgを門脈圧亢進症と定義する。
ｂ．経皮経肝的胆管造影の合併症の一つに気胸がある。
ｃ．Caput medusaeは門脈圧亢進症の所見である。
ｄ．急性閉塞性化膿性胆管炎患者では、内視鏡的逆行性胆管造影などによる緊急胆道ドレナージが必須である。
ｅ．Crigler-Najjar症候群ではビリルビンの抱合障害があり直接ビリルビンが増加する。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ２
解説
ａ…× HgではなくH2O。
ｂ…○ 出血も。胆嚢に感染があれば胸水貯留や膿胸も起こりうる。
ｃ…○ 臍を中心とする皮下静脈の怒張。
ｅ…× 抱合障害は○、抱合障害では間接型優位の高ビリルビン血症。
問題３９．次の文章の内誤ったものはどれか。
ａ．赤血球の平均寿命は１２０日である。
ｂ．Rotor症候群では直接ビリルビンが高値となる。
ｃ．閉塞性黄疸では尿中ウロビリノーゲンが陽性となる。
ｄ．溶血性黄疸では直接ビリルビンが優位となる。
ｅ．閉塞性黄疸時には直接ビリルビンが優位となる。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ４
解説
ｂ…○ 体質性黄疸では他に間接型の上昇するCrigler-Najjar症候群、Gilbert症候群と直接型の上昇するDubin-Johnson症候群を覚える。
ｃ…× ビリルビンが腸管に出て細菌によってウロビリノーゲンになる。腸管に出られない閉塞性黄疸では陰性。
ｄ…× 赤血球由来の大量のビリルビン。抱合が間に合わないので間接型。
ｅ…○ 抱合能力には支障がないため。
間題４０．次の文章の内誤ったものはどれか。
ａ．欧米では黄疸患者の術前には、閉塞性黄疸の解除は一般的ではない。
ｂ．黄疸解除には、胆汁内痩が胆汁外瘻より優れている。
ｃ．腹水を伴った閉塞性黄疸患者では、経皮経肝的胆道ドレナージ術の適応ではない。
ｄ．肝門部胆管癌では経皮経肝的胆嚢ドレナージが有効である。
ｅ．閉塞性黄疸時には、一般的にビタミンＫを経口的に補給する必要がある。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ５
解説
ａ…○ 胆道系の拡張があった方が吻合に好都合とされるが、日本では解除することが必須。
ｄ…× 三管合流部以下の閉塞に。
ｅ…× 胆汁が出ないのだから経口的にビタミンＫを補給しても吸収できず無効。
問題４１．次の文章の内誤ったものはどれか。
ａ．肝不全時には血中アンモニアが増加し、羽ばたき振戦が見られる。
ｂ．肝硬変症では肝右葉の萎縮と左葉の肥大が認められることが多い。
ｃ．原発性胆汁性肝硬変では、ケノデオキシコール酸による治療が有効である。
ｄ．閉塞性黄疸の閉塞部位の診断には経静脈的胆道造影を行う。
ｅ．Mirizzi症候群では、閉塞性黄疸が認められる。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ４
解説
ｂ…○ 門脈の走行が長く、抵抗が大きくなりやすいため。左葉外側区域、尾状葉が代償性肥大。
ｃ…× ウルソデオキシコール酸（肝細胞保護作用を持つ）。ケノデオキシコール酸は肝細胞障害作用がある。
ｅ…○ 胆嚢胆石症、胆嚢癌により総胆管が圧迫されて狭窄を起こすもの。
問題４２．胆嚢について間違ったものはどれか。
ａ．胆嚢胆汁は黄褐色である。
ｂ．胆嚢は粘膜下層を有する。
ｃ．胆嚢は漿膜で覆われる。
ｄ．胆嚢はコレシストキニンで収縮する。
ｅ．胆嚢の機能は胆汁の貯留、濃縮、排出である。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 １
解説
ｂ…× 粘膜下層、粘膜筋板がないため、癌は浸潤しやすく、予後が悪い。
ｃ…○ 上皮、固有層、漿膜。
問題４３．胆石症について正しいものはどれか。
ａ．疼痛、発熱、白色便はMurphyの徴候である。
ｂ．Mirizzi症候群は胆嚢頸部結石による十二指腸の圧迫である。
ｃ．胆石症の超音波所見はstrong echo with acoustic shadowである。
ｄ．腹部単純レ線に胆石による石灰化像をみるものを陽性石という。
ｅ．胆嚢全体の石灰化を見るときに絣様胆嚢という。
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ３
解説
ａ…× 右季肋部を圧迫しながら深呼吸をさせたとき、疼痛で動作を停止する。
ｂ…× 総胆管の圧迫。胆嚢の腫瘍でも起こりうる。
ｃ…○ 胆石が超音波を完全に遮断してしまうため。
ｄ…× ほとんどはＸ線透過性の「陰性石」。カルシウムを含むとＸ線写真に写る「陽性石」。
ｅ…× 胆嚢粘膜層などにコレステロールなどが沈着したもの。
問題４４．胆石随伴疾患として誤っているものはどれか。
ａ．胆汁性腹膜炎 ｂ．Lemmel症候群 ｃ．Mirizzi症候群 ｄ．胆嚢水腫 ｅ．内胆汁瘻
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ２
解説H14概説64と同じ。
ａ．…○ 胆汁は刺激が強く、非常に強い炎症反応を起こす。
ｂ．…× 十二指腸憩室に起きた炎症が波及し、乳頭部の排出障害から胆道、膵疾患を呈すること。
ｃ．…○ 胆嚢管に嵌頓した胆石による炎症。総胆管内腔が狭窄。
ｄ．…○ 胆石が胆嚢頸部や胆嚢管に嵌頓することによる。
ｅ．…○ 胆嚢十二指腸瘻、胆嚢結腸瘻など。
問題４５．胆石症を合併しやすい疾患はどれか。
ａ．胃切除 ｂ．溶血性貧血 ｃ．高血圧症 ｄ．痛風 ｅ．糖尿病
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ２？
解説 コレステロール結石は高脂血症、糖尿病、肥満、妊娠などの高エストロゲン状態、加齢、回腸病変などが成因となる。黒色石は溶血性貧血、肝硬変、胃切除後などにみられる。選択肢のうちプリントに記載のあるのは糖尿病だけなので２としてみましたが、１でも悪くないような…。
問題４６．肝内結石症について間違ったものはどれか。
ａ．コレステロール系結石が多い。
ｂ．肝内胆管の狭窄と細菌感染が原因となる。
ｃ．胆管癌の合併を約１０％に認める。
ｄ．肝萎縮があれば肝切除の適応となる。
ｅ．欧米に多い。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ２か５？
問題４７．急性化膿性胆管炎について正しいのはどれか。
ａ．胆石や腫瘍による胆道系の通過障害が存在することが多い。
ｂ．無治療で放置すると致死率は高率である。
ｃ．起炎菌としては大腸菌が多い。
ｄ．発熱、腹痛、腫大胆嚢触知をCharcotの三徴という。
ｅ．重篤例では緊急胆嚢摘出術の適応となる。
１）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ
解答 １
解説
ｂ…○ 治療には抗生物質の投与と胆道ドレナージを行う。
ｄ…× 発熱、腹痛、黄疸。これにエンドトキシンショックと意識障害を加えるとReynoldsの五徴。
ｅ…× 緊急胆道ドレナージ。
問題４８．胆嚢ポリープの間違ったものはどれか。
ａ．コレステロールポリープがもっとも多い。
ｂ．悪性は10mm以上が多い。
ｃ．多発ポリープは胆嚢癌が多い。
ｄ．悪性ポリープは有茎性が多い。
ｅ．コレステロールポリープは自然脱落することがある。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ４
解説
ｂ…○ 10mm以上、単発、無茎性のものが多い。悪性なら開腹下胆嚢摘出。
ｃ…× 多発、有茎性のものは良性が多い。良性であれば経過観察。
問題４９．膵胆管合流異常症（ＰＢＭ）について間違ったものはどれか。
ａ．西洋人、男性に多い。
ｂ．潰瘍性大腸炎を合併しやすい。
ｃ．先天性胆道拡張症を合併しやすい。
ｄ．胆道癌の発生が多い。
ｅ．胆汁中アミラーゼが高値である。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 １
解説
ａ…× 東洋人、女性に多い。
ｂ…× 胆嚢癌、胆管癌の合併が多いので、癌の有無にかかわらず拡張胆管とともに胆嚢摘出。
問題５０．胆嚢癌について正しいものはどれか。
ａ．男性に多い。
ｂ．胆石を約２０％に合併している。
ｃ．胆嚢癌の多くは腺癌である。
ｄ．ss胆嚢癌の５年生存率は５０％である。
ｅ．早期癌はｍ内の胆嚢癌である。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ４
解説 H14概説66。
ａ…× 男女比１：２。６０歳代に多い。
ｂ…× 胆嚢結石（コレステロール石）を６０～８０％に合併。
ｃ…○ ９０％。うち７０％が管状腺癌、２０％が乳頭状腺癌。
ｄ…○ mp癌で９０％、se癌では１０～２０％。
ｅ…× ｍ癌とmp癌。
問題５１．胆嚢癌について間違ったものはどれか。
ａ．m，mpの胆嚢癌は胆嚢摘出術が適応となる。
ｂ．進行胆嚢癌は肝臓の左葉を中心とした肝切除術が適応となる。
ｃ．胆嚢癌の肝十二指腸靱帯浸潤は予後不良である。
ｄ．壁深達度診断には術中超音波検査が有用である。
ｅ．ss胆嚢癌にはＳ４ａ＋５の肝切が適応となる。
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ２
解説
ａ…○ 摘出が第１選択。できないと予後が悪くなる。
ｂ…× 左葉ではなく右葉。胆嚢周囲（肝床）のみを切除することも。
問題５２．胆管癌について間違ったものはどれか。
ａ．女性に多い。
ｂ．胆石を約２０％に合併する。
ｃ．肝門部の胆管癌をKlatskin腫瘍という。
ｄ．下部胆管ではCourvoisier徴候を認める。
ｅ．多くは腺癌である。
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 １
解説
ａ…× 男性に多い。６０歳代に好発。
ｂ…○ ～３０％とやや少なめ。
ｄ…○ 無痛性に腫大した胆嚢を触知。
ｅ…○ ９５％。多くは管状腺癌。
問題５３．嚢胞性膵腫瘍について正しいものはどれか。
ａ．漿液嚢胞腺腫は外科切除の絶対的適応である
ｂ．膵管内乳頭粘液性腺癌は粘液嚢胞腺癌より予後不良である
ｃ．粘液嚢胞腫瘍は中年、男性に多い
ｄ．主膵管型ＩＰＭＴは手術適応である
ｅ．壁在結節のある分枝型ＩＰＭＴは手術適応である
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ５
解説 H14概説72
ａ．…× 診断が確実なら経過観察でよい。（予後良好）
ｂ．…×？ 選択肢より。
ｃ．…× 女性に多い。
ｄ．ｅ．…○？ IPMT＝膵管内乳頭粘液性腫瘍。粘液性のものは切除が原則だそうですが…。
問題５４．嚢胞性膵腫瘍について正しいものはどれか。
ａ．漿液性嚢胞性腫瘍は多くは悪性である。
ｂ．粘液嚢胞腺腫は嚢胞空腸吻合の適応である。
ｃ．Solid pseudopapillary tumorは若年、女性に多い。
ｄ．粘液嚢胞腺癌は通常型膵癌同様、拡大膵切除の適応である。
ｅ．粘液嚢胞性腫瘍は中年、男性に多い。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ４
解説
ａ…× 多くは良性＝無症状なら経過観察。
ｂ…× それは嚢胞性腫瘍ではなく仮性嚢胞。
ｃ…○ 充実偽乳頭状腫瘍。１０～２０％が悪性。
ｅ…× 女性が９９％。中年、膵体尾部に多く、しばしば悪性化する。
問題５５．膵内分泌腫瘍について誤ったものはどれか。
ａ．インスリノーマは単発、良性が多い
ｂ．ガストリノーマは多発、悪性が多い
ｃ．腫瘍遺残の検索には術中超音波検査が有用である
ｄ．ＳＡＳＩテストはインスリノーマの診断に有用である
ｅ．主膵管より離れているときは核出術の適応となることが多い
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ４
解説 H14概説75と全く同じ。
ａ…○ 多発性、悪性がそれぞれ約10％ずつ。
ｂ…○ それぞれ約60％ずつ。
ｃ…○
ｄ…× ガストリノーマの診断に有用。SASI＝選択的動脈内セクレチン注入法。
ｅ…○ 核出術はその部分と周りだけの切除。膵管に近いと管をとって残りをつなぎ合わせねばならす、そう簡単にはいかない。
問題５６．膵臓の解剖について正しいものはどれか。
ａ．膵は後腹膜腔で網嚢の後壁の一部をなす。
ｂ．膵頭部と体部の境界は上腸間膜動脈の左側縁である。
ｃ．門脈は膵臓の前面を走行する。
ｄ．Wirsung管は副乳頭に開口する。
ｅ．前・後下膵十二指腸動脈は上腸間膜動脈から分岐する。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ２
解説
ｂ…× 門脈の左側縁。
ｃ…× 後面。
ｄ…× それはSantrini管。Wirsung管は主膵管のことで大十二指腸乳頭に開口。
問題５７．膵・腎臓移植について正しいものはどれか。
ａ．血液型が異なると移植できない。
ｂ．１型糖尿病で慢性腎不全を合併している患者に対して行う。
ｃ．移植膵の４年生着率は約８０％である。
ｄ．移植をしても二次的合併症（網膜症等）の進行は緩和されない。
ｅ．膵島移植と比較すると生着率は劣る。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ３？
問題５８．脳死移植について誤っているものはどれか。
ａ．脳死とは脳幹を含めて脳全体の機能が失われた状態をいう。
ｂ．法的脳死判定は６時間以上の間隔を置いて２度行われる。
ｃ．家族の承諾がなくても本人の意思表示があれば脳死からの臓器提供ができる。
ｄ．１５歳以下でも脳死からの臓器提供の意思表示ができる。
ｅ．心臓停止後の腎臓移植については、本人の意思表示がなくても家族の承諾があれば可能である。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ４
解説 現在のところ本人の生前の意思表示が必須条件。また１５歳以上の人のみ。
問題５９．肝臓の解剖について誤っているものはどれか。
ａ．肝内では門脈、肝動脈、胆管はグリソン鞘に包まれ一束となって走行する。
ｂ．左肝静脈は肝右葉と左葉の間を走行する。
ｃ．門脈は肝十二指腸靱帯の最も腹側に位置する。
ｄ．胆嚢窩と下大静脈を結ぶCantlie線で左葉と右葉に分けられる。
ｅ．右肝動脈が上腸間膜動脈から分岐する症例もある。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ３
解説
ｂ…× 中肝静脈。左肝静脈は左葉の内側区域と外側区域の間。
ｃ…× 腹側から胆管、固有肝動脈、門脈の順。
問題６０．次のもので正しい組み合わせはどれか。
ａ．膵は後腹膜腔に位置し外分泌線と内分泌腺の両方を持つユニークな実質臓器であり、構造的に外分泌線が９５－９９％を占める。
ｂ．解剖学的に膵は頭部、体部、尾部に分けられるが、頭部と体尾部の境界は門脈の左縁である。
ｃ．膵の栄養血管は主に腹腔動脈および上腸間膜動脈である。
ｄ．副膵管（Santorini管）は総胆管の後面に位置している。
１）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ
解答 １
解説
ａ…○ １～５％の内分泌細胞＝ランゲルハンス島。体尾部に多い。
ｂ…○ 体部と尾部の境界は体尾部の中点。
ｄ…× 発生学的に総胆管が副膵管の後面に位置する。
問題６１．膵酵素について、誤った組み合わせはどれか。
ａ．蛋白質 トリプシン、キモトリプシン
ｂ．脂肪 リパーゼ
ｃ．炭水化物 アミラーゼ、エラスターゼ
ｄ．リン脂質 ホスホリパーゼＡ２
ｅ．核酸分解酵素 リボヌクレアーゼ、デオキシリボヌクレアーゼ
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ３
解説 H14概説53。エラスターゼは繊維の消化を行う。
問題６２．セクレチンの膵における作用として誤っているものを選びなさい。
ａ．重炭酸塩分泌 ｂ．膵局所血流増加 ｃ．膵液分泌 ｄ．膵酵素分泌刺激 ｅ．インスリン分泌抑制
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ５
解説
問題６３．消化吸収について正しいものはどれか。
ａ．胆汁酸の主たる吸収部位は空腸である。
ｂ．吸収不良症候群ではビタミンＤの吸収障害があり低Ca血症をきたしやすい。
ｃ．ビタミンB12以外の水溶性ビタミンと脂溶性ビタミンは空腸から吸収される。
ｄ．糞便中脂肪の判定にはズダンⅢ染色が有用である。
ｅ．鉄の主要吸収部位は回腸である。
１）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ
解答 ２
解説
ａ…× 回腸。
ｂ…○ ビタミンＤがCa吸収を促進するため。
ｅ…× 十二指腸と上部空腸。
問題６４．次のうちで水溶性ビタミンはどれか。
ａ．ビタミンＡ ｂ．ビタミンＢ ｃ．ビタミンＣ ｄ．ビタミンＤ ｅ．ビタミンＥ
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ３
解説 Ｂ１２を除く水溶性ビタミンと脂溶性ビタミンは空腸で吸収される。ビタミンＢ１２は胃で分泌される内因子と結合し回腸で吸収される。
問題６５．急性膵炎の原因となり得るものはどれか。
ａ．アルコール ｂ．胆石 ｃ．腹部外傷 ｄ．高脂血症 ｅ．高カルシウム血症
１）ａｃｄ ２）ａｂ ３）ｂｃ ４）ｄのみ ５）すべて
解答 ５
解説 男性ではアルコールが最多（６０～７０％）。女性では胆石をはじめとする胆道疾患が５０％。上記の他にも感染症や妊娠も原因となりうる。
問題６６．重症膵炎診断基準の予後因子にあてはまるものはどれか。
ａ．高アミラーゼ血症 ｂ．高ＣＲＰ血症 ｃ．高血糖 ｄ．血小板減少 ｅ．低カルシウム血症
１）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ
解答 ３
解説 アミラーゼなどの膵酵素は重傷度に相関しない。そのほかの予後因子にはショック、呼吸困難、神経症状、重症感染症、出血傾向の有無、ＬＤＨ上昇、総蛋白低下など。
問題６７．急性膵炎について正しいものはどれか。
ａ．重症急性膵炎では大量の浸出液産生の為、積極的に大量輸液を行う。
ｂ．急性膵炎では診断確定のため、発症早期に内視鏡的逆行性膵管造影（ＥＲＰ）を施行する。
ｃ．腹部造影ＣＴは、腎機能を悪化させるので禁忌である。
ｄ．感染症は急性膵炎の主な死因の一つである。
ｅ．膵炎晩期（後期）では、消化管出血は主な死因の一つである。
１）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ
解答 ３
解説 H14概説57。
ａ…× 輸血ではなく輸液を行う。また同時に電解質補正と高カロリー輸液も。
ｂ…× 診断は上腹部痛、膵酵素異常（血中、尿中、腹水中）、ＣＴなどの画像所見による。
ｃ…○ 以前は禁忌とされていたが、しないと壊死の程度がわからないので、腎不全がない限り行う。
ｄ…○ 感染症、ＤＩＣ、低酸素血症などが急性膵炎を悪化させ多臓器不全をもたらす。
問題６８．自己免疫性膵炎について誤っているものはどれか。
ａ．逆行性膵管造影で瀰漫性狭細化が特徴である。
ｂ．血中ＩｇＧやγ－グロブリンの上昇を伴う。
ｃ．ステロイド治療は禁忌である。
ｄ．耐糖能の異常を伴うことが多い。
ｅ．膵癌との鑑別困難で開腹に至る例が多い。
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ３
解説 H14概説61。
ｃ…× 第一選択。
問題６９．慢性膵炎に関して誤っているものはどれか。
ａ．膵石が存在すれば慢性膵炎の確診例としてよい。
ｂ．慢性膵炎の成因として女性に多いのはアルコール性である。
ｃ．非代償期では腹痛発作を繰り返すことが多い。
ｄ．食事療法は脂肪制限が最も重要である。
ｅ．薬物治療として消化剤および蛋白酵素阻害剤の投与が有効である。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ３
解説
ｂ…× 男性では多い。女性は特発性、胆石など。
ｃ…× 腹痛発作があるうちは代償期と考えられる。知覚神経が麻痺し、腹痛がなくなると非代償期に移行したサインになる。
ｄ…○ 腹痛発作を誘発。禁酒も必要、刺激物はさける。
問題７０．通常型膵癌の臨床像につき正しいものはどれか。
ａ．膵癌の大部分は膵管上皮癌であり、膵頭部癌は体尾部癌に比し頻度は少ない。
ｂ．膵体尾部癌ではCourvoisier徴候がしばしばみられる。
ｃ．通常型膵癌では耐糖能異常が約３割－半数程度の頻度でみられる。
ｄ．腫瘤形成性膵炎との鑑別が必要になることがある。
ｅ．血管造影では通常hypervascular massとして描出される。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ４
解説
ａ…× 膵頭部癌が全体の７０％をしめる。
ｂ…× 膵頭部癌が総胆管をせき止めると胆嚢が無痛性に腫大することになる。
ｅ…× 血管は少ない＝hypovascular。
問題７１．急性膵炎の合併症について正しいのはどれか。
ａ．膵性胸水は膵性腹水が貯留し過ぎた場合に出現する。
ｂ．膵膿瘍は抗生剤投与で容易に対処できる。
ｃ．血清アミラーゼ高値の遷延は仮性嚢胞形成を示す。
ｄ．大きい仮性嚢胞が自然に消失することはない。
ｅ．膵壊死（ネクローシス）はネクロセクトミーの適応である。
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ３
解説
ａ…× 消化酵素が炎症性サイトカインを誘導→好中球・補体の活性化→肺胞障害→肺水腫
ｂ…× 感染のある場合はすぐに開腹手術。予後不良。
ｄ…× 自然消失傾向が強いので６週間までは経過観察。
ｅ…× 感染がない限り外科手術はしない。（感染を持ち込むと手に負えないから）
問題７２．次の文章の内誤っているものはどれか。
ａ．慢性膵仮性嚢胞は急性膵炎のあとに形成される。
ｂ．急性膵仮性嚢胞は診断され次第切除の適応となる。
ｃ．切除困難な膵仮性嚢胞は内視鏡的内瘻術の適応である。
ｄ．内視鏡的内瘻術が困難な膵仮性嚢胞は外科的治療の適応である。
ｅ．膵仮性嚢胞はすべて切除または内瘻術の適応となる。
１）ａｂ ２）ａｂｅ ３）ａｂｃ ４）ｂｅ ５）すべて
解答 ２
解説
ａ…× 外傷、慢性膵炎、膵石、膵癌による膵管の閉塞または狭窄によって形成される。
ｂ…× 感染がなければ６週間は経過観察。（自然消失傾向）
ｃ…○ 腹腔鏡を用いて嚢胞を胃とつなげる。
ｅ…× 自然消失傾向の見られないもののみ。
問題７３．以下の記述の中で、正しいものの組み合わせはどれか。
ａ．肝アミロイドーシスでは肝細胞索の間にアミロイドの沈着を認める。
ｂ．原発性胆汁性肝硬変では胆管の消失をきたすことがある。
ｃ．肝嚢胞の嚢胞内には胆汁がたまっていることが多い。
ｄ．Ｃ型肝炎ウイルスでは核内に封入体を認める。
ｅ．Wilson病では肝細胞に銅の沈着を認める。
１）ａｂｃ ２）ｂｃｄ ３）ｃｄｅ ４）ａｂｅ ５）ａｄｅ
解答 ４
解説
ｂ…○ 自己免疫により胆管が破壊される。
問題７４．急性膵炎についての記述で、正しいものの組み合わせはどれか。
ａ．膵腺房は萎縮するがランゲルハンス島は比較的保たれる。
ｂ．膵実質と周囲脂肪組織の壊死が特徴的。
ｃ．何らかの原因により膵酵素が活性化され、膵組織を自己消化する病態。
ｄ．ランゲルハンス島にエオジンに淡染する硝子物が沈着する。
ｅ．膵実質の間質に著明なリンパ球浸潤と線維性結合織の増生が見られる。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ３
解説
ｅ…× 好中球が浸潤する。
間題７５．膵管内乳頭粘液性腫瘍（ＩＰＭＴ）についての記述で、正しいものの組み合わせはどれか。
ａ．膵管上皮由来の腫瘍である。
ｂ．膵管内にとどまらず周囲膵実質に浸潤することもある。
ｃ．中年女性の膵尾部に好発する。
ｄ．一般的には主膵管との交通はない。
ｅ．多くは１０歳以下の小児、特に男児に発生する。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 １
解説
ｃ、ｅ…× 高年の男性の膵頭部に多い。
問題７６．浸潤性膵管癌（膵癌）についての記述で、正しいものの組み合わせはどれか。
ａ．一般的に間質は少なく充実性に増殖する。
ｂ．高分化なものはαフェトプロテインを産生するため血中値の測定が診断に有用である。
ｃ．若年女性に好発する球形腫瘍である。
ｄ．神経及び神経周囲に浸潤することがある。
ｅ．膵管の閉塞を来すため慢性膵炎を随伴することが多い。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ５
解説
ａ…× 充実性だが多くは多量の線維性間質を有する。
ｂ…× 特異的症状やスクリーニングに使用できるマーカーはない。
ｃ…× 高齢者に多い。
ｄ…○ 膵周囲組織に浸潤している場合には、ほとんど常に末梢神経周囲あるいは末梢神経内への浸潤が見られる。（ロビンス基礎病理学）
問題７７．胆嚢についての記述で、正しいものの組み合わせはどれか。
ａ．胆嚢癌は原発性腺癌が最も多い。
ｂ．胆嚢コレステロールポリープは前癌病変である。
ｃ．胆嚢癌の肉眼形態は陥凹型が最も多いため穿孔しやすい。
ｄ．胆嚢癌は胆汁を過剰分泌するため下痢症状が発見の契機となる。
ｅ．胆嚢には粘膜筋板が無い。
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ２
解説
ａ…○ ９０％。中でも管状腺癌が多い。
ｃ…× 結節型と平坦型が大部分を占める。（７０％以上）
ｄ…× 初発症状には腹痛が多い。
ｅ…○ 粘膜下層もない。
問題７８．単純ＣＴにて肝実質がびまん性低濃度に認められるのはどれか。
ａ．ヘモクロマトーシス
ｂ．トロトラスト症
ｃ．Wilson病
ｄ．脂肪肝
ｅ．肝硬変
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ４
問題７９．肝硬変に特徴的なＣＴ所見について誤っているものはどれか。
ａ．脾腫
ｂ．肝辺縁の凹凸不整
ｃ．肝左葉の腫大
ｄ．尾状葉の萎縮
ｅ．発達した側副血行路
１）ａ ２）ｂ ３）ｃ ４）ｄ ５）ｅ
解答 ４
解説
ａ…○ 代償性に肥大。
ｃ…○ 門脈の走行が長い右葉が萎縮し、代償性に肥大。
ｄ…× 同上。
ｅ…○ 門脈血流の低下による。
問題８０．肝臓腫瘤性病変のうち、ＭＲ－Ｔ２強調画像にて著しい高信号を呈するものはどれか。
ａ．肝細胞癌
ｂ．肝血管腫
ｃ．肝嚢胞
ｄ．限局性結節性過形成
ｅ．石灰化肉芽腫
１）ａｂ ２）ａｅ ３）ｂｃ ４）ｃｄ ５）ｄｅ
解答 ３
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