肝胆膵　平成１７年度卒業試験

平成１７年１１月１６日実施（復元）

概要：全80問。症例問題多し。膵臓の分野はマニアックで難しい。肝胆分野は国試相応の難易度。試験時間について、学生係より配られた試験時間表には全て120分と記載されていたためみなそのつもりで解いていたが、試験開始後80分たって「あと10 分です」と90分に短縮された事実が知らされる。聞いてないと詰め寄ると「試験が始まる前に伝えました」などといいはじめたが、ぼそぼそしゃべる試験官＋マイクなしだったため誰にも聞こえていない。それからあせって解いても時間が足らずに10〜20問あまらせた人も数多くいる模様。
症例問題が多く、90分はちょっとツラい。過去問を覚えていると可能な程度。もし国家試験（初見）ならまず無理。

【2】急性閉塞性化膿性胆管炎（AOSC）について誤っているのはどれか？
a.AOSCではエンドトキシン血症が惹起される。　　b.胆嚢摘出術の適応である。
c.発熱、黄疸、意識障害はCharcotの3徴である。
d.原因として胆管結石の嵌頓がある。　　e.起炎菌は大腸菌が多い。
1)a,b,c　　2)b,c,d　　3)c,d,e　　4)a,b,e　　5)a,d,e

【4】膵胆管合流異常症について誤っているものはどれか。
a.短い共通管が特徴である。　　b.特発性膵炎を契機に診断されることがある。
c.先天性胆道拡張症を合併することが多い。　　d.胆道癌の合併が多い。
e.胆嚢胆汁中アミラーゼは高値でない。
1(a,b)　　2(a,e)　　3(b,c)　　4(c,d)　　5(d,e)
<解答> 2
<解説>a.共通管が長いのが特徴。b,c,d:正しい。
　e.膵液の逆流などが見られ、胆嚢胆汁アミラーゼは高値。

【5】胆嚢癌について誤っているのはどれか。
a. 胆嚢静脈を介しての肝転移は起こりうる。
b. 進行胆嚢癌に対する肝切除術は左側よりの肝切除が基本となる。
c. 胆嚢癌で明らかな大動脈周囲リンパ節転移陽性例は手術適応とならない。
d. 胆嚢癌の術前の壁深達度診断には超音波内視鏡が有用である。
e. M,MP胆嚢癌には胆嚢全層切除が適応となる。
1) a　　2) b　　3) c　　4) d　　5) e

【6】胆管癌について誤っているのはどれか。
a.胆石の合併が多い。　　b.非切除例にはメタリックステント挿入などが適応となる。
c.肝門部胆管癌をKlatskin腫瘍という。　　d.下部胆管ではCourvoisier徴候を認める。
e.下部胆管癌は(幽門輪温存)膵頭十二指腸術の適応となる。
1) a　　2) b　　3) c　　4) d　　5) e

【7】間違っているものを選べ。
1.6ヶ月間自然消退しない膵仮性のう胞は手術適応である。
2.感染性のある膵仮性のう胞は手術適応である。　3.仮性のう胞は主膵管と交通が多い。
4.膵仮性のう胞の手術にはのう胞胃吻合術がある。
5.外傷や急性膵炎に続くものが多い。

【8】膵癌について誤っているのはどれか
a,膵頭部癌は膵体部癌より多い　　b,組織学的に神経周囲浸潤が特徴的である
c,膵頭部癌ではWipple徴候が出現する
d,総肝動脈浸潤例では動脈合併切除の適応となる
e,門脈軽度浸潤例では門脈合併切除の適応となる
1,ab　　2,ae　　3,bc　　4,cd　　5,de

【10】原発性硬化性胆管炎について誤っているのはどれか。
a.女性に多い。　　b.胆管のびまん性拡張を認める。　　c.進行性で肝移植の適応となる。
d.自己免疫性疾患と考えられている。　　e.潰瘍性大腸炎を合併しやすい。
1.a,b　　2.a,e　　3.b,c　　4.c,d　　5.d,e

【11】十二指腸乳頭部腫瘍について誤っているものを選べ。
a. 高齢の女性に多い　　b. 家族性大腸腺腫症に腫瘍の合併が多い
c. 消長する黄疸が特徴である　　d. 腺腫例では内視鏡的乳頭切除の適応となる
e. 癌では潰瘍型は腫瘤型よりも予後良好である
1 a,b　　2 a,e　　3 b,c　　4 c,d　　5 d,e

【12】膵管内乳頭腫についてまちがっているものを一つ選べ。
1)主膵管型は手術の非適応である。　　2)約20%は他臓器癌の合併を認める。
3)乳頭部が腫大し、開口部より粘液排出を認めるものが多い。
4)分枝型3cm以上は外科的切除の適応となることが多い。
5)1cm以上の壁在結節を認めるものは外科的切除の適応である。

【15】正しいものを選べ。
a.外傷研究肝損傷形態分類で肝損傷１は型は表在型である。
b.バイタルが安定してれば保存的治療でよい。
c.晩期合併症として胆汁瘻がある
d.早期から黄疸がみられる　　e.保存的治療で自然軽快する
1a.b　　2a.e　　3b.c　　4c.d　　5d.e

【18】肝血管腫について正しいものを選べ。
a.30〜50歳の女性に多い。　　 b.MRI T2強調画像で高信号を示す。
c.Kasabach-Merritt症候群は高齢者に多い。
d.血管造影で濃染像を認める。　　 e.血清AFPが高値である。
1)a,b　　2)a,e　　3)b,c　　4)c,d　　5)d,e

【19】転移性肝臓癌について正しいものを選べ、
a.エコー上、辺縁の高輝度が特徴的である。
b.大腸癌の肝転移切除後の5年生存率は50%である。
c.3cm以上の肝転移は切除不適合である。　　d.PIVKA-llが高率に陽性である。
e.異時性転移癌とは原発巣切除後3年を経て転移することである。
1.ab　　2.ae　　3.bc　　4.cd　　5.de

【20】52歳男性。8か月前から便秘、腹部膨満感を覚えていた。診察時、腹部膨瘤を認めたが、肝、脾を触知しなかった。飲酒歴は、日本酒5合を30年。
検査所見：RBC:412万，Hb:12.0，WBC:8400，Plt:22万，T.bil:6.8，D.bil:4.1，CRP:0.17，AST:43，ALT:47，ALP:410，LDH:243，ガンマGTP:34
図4にCTを示す。考えられるものはどれか。
a.大腸内視鏡を施行すべきである。　　b.エコーでBull's signを認める。
c.病変は尾状葉に存在する。　　d.EISの適応である。　　e.PIVKA-IIの上昇を認める。
1.abc　　2.abe　　3.ade　　4.bcd　　5.cde

【22】肝細胞癌について正しいものを選べ。
ａ．肝静脈を介して肝内に転移する。
ｂ．乏血性腫瘍である。
ｃ．正常肝からはＨＣＣは発生しない。
ｄ．ＨＣＶの日本人のキャリア率は２％程度である。
ｅ．腺腫様過形成は良性であり治療の必要はない。
1.abc　　2.abe　　3.ade　　4.bcd　　5.cde

【24】脳死移植について正しい組み合わせを選べ。
ａ．脳死とは脳幹を含めて脳全体の機能が失われた状態をいう。
ｂ．法的脳死判定は６時間以上の間隔をおいて、２度行われる。
ｃ．脳死移植のドナーの家族でも、優先的に移植をうけることはできない。
ｄ．脳死からの臓器提供に年齢制限はない。
ｅ．脳死からの臓器提供の意志を、家族は拒否できない。
1.abc　　2.abe　　3.ade　　4.bcd　　5.cde

【26】正しいものを選べ。
a.肝硬変による門脈圧亢進は肝内後類洞性に分類される。
b.門脈圧亢進症の原因の半数は肝硬変によるものである。
c.門脈圧の正常値は20mmH2Oである。
d.門脈圧亢進症の患者では循環血液量が増加している。
e.閉塞肝静脈圧と門脈圧は同じである。
1)a,b,c 2)a,b,e 3)a,d,e 4)b,c,d 5)c,d,e
あやふやです。ひょっとしたら正解を2つ選ぶパターンの選択肢かもしれません。

【28】次の疾患のうち、肝細胞に脂肪変性を来たすものはどれか。
a.ヘモジデローシス　　b.慢性C型肝炎　　c.アルコール性肝炎
d.ガラクトース血症　　e.Wilson病
1.a,c,e　　2.b,c,d　　3.a,d　　4.b,c　　5.全て

【36】膵癌について正しいものを選べ
a 比較的太い膵管から発生する　　b 間質増殖を伴いながら浸潤性に発育する
c 神経浸潤を起こす　　d 胆嚢の直接浸潤によりcourvoisier兆候がおきる
e 急速に腫瘍が生育するため急性膵炎を引き起こす
選択肢は覚えられませんでした。すみません…

【37】正しいものの数をマーク　全て間違いは５をマーク
1.A肝は経口で感染する　2.A肝はワクチンで予防する　3.A肝は発症に季節性がある
4.A肝は高齢者の既感染者は若年者に比べて明らかに多い

【38】正しいものの数をマーク　全て間違いは５をマーク
a. HBV感染者ではHCV感染者より肝細胞癌の若年発症のリスクが高い。
b. HBVウイルス陽性のみでは肝障害があるとは言えない。
c. HBVによる慢性肝炎の治療にインターフェロンが用いられる。
d. HCV感染では急性肝炎になることはなくほぼ全例がキャリアとなる。

【39】正しいものの数をマーク　全て間違いは５をマーク
a.慢性C型肝炎から肝硬変への移行を考えるデータとして、血小板の減少がある。
b.慢性C型肝炎の治療として、最近ペグ化したインターフェロンとリバビリンの併用でほぼ全例の治癒が望めるようになった。
c.HCV抗体陽性はHCV RNA陽性を意味する。
d.HCV RNA陽性の場合インターフェロンの効果は薄い。

【40】正しいものの数をマーク　全て間違いは５をマーク
a.PBCでは痒みを伴うことが多い
b.PBCで黄疸があれば肝移植を考慮する必要がある
c.PBCの肝硬変から肝癌が発症することはまれである
d.PBCでは他の自己免疫性疾患の合併はまれである

【51】膵機能に関して正しい組み合わせを選べ。
a.コレシストキニン(CCK)は胆嚢収縮作用とOddi括約筋を弛緩させる作用をを有する。
b.セクレチンは膵臓において重炭酸塩と水(膵液)の分泌を刺激する。
c.膵外分泌機構には脳相、胃相、及び腸相がある。
d.ランゲルハンス島α細胞(A細胞)からはグルカゴンが分泌される。
1.a,b,c,d　　2.a,b　　3.b,c　　4.c,d　　5.b,c,d

【52】大部分のビタミンは十二指腸および空腸で吸収されているが、下記のビタミンのなかの一つだけ回腸で吸収されるのはどれか。
1.ビタミンA　　2.ビタミンB12　　3.ビタミンC　　4.ビタミンD　　5.ビタミンE

【53】血液検査にて、膵アミラーゼ値530IU/l と高値を示し、アイソザイムの検査では、膵型アミラーゼ正常範囲内で、唾液腺型アミラーゼが高値を示していた。考えられる疾患はどれか？
a.急性膵炎　　b.膵癌　　c.大分子型アミラーゼ血症(Macroamylazemia)
d.肺癌　　e.唾液腺炎
1)abc　　2)bcd　　3)cde　　4)ace　　5)cde

【54】５４歳男性。慢性膵炎と診断され、現在は腹痛などの自覚症状がない。膵外分泌試験のPFD試験にて20％と著明に低下した。この症例に対して正しい対応は？
A)この患者は慢性膵炎代償期にあり、血清アミラーゼとリパーゼの上昇が見られる
B)Secretin負荷試験にて膵液と重炭酸分泌が低下している　C)大量消化酵素を投与する
D)早急にインスリン療法を開始する　　E)絶食して輸液管理をする
１）AB　　２）AE　　３）BC　　４）CD　　５）DE

【55】急性膵炎について誤っているものを一つ選べ。
A 重症急性膵炎は48時間以内に診断しなくてはならない。
B 大量の輸液を行う。　　C 蛋白分解酵素が上昇している。
D Cullen徴候やGrey-Turner徴候などの出血の徴候を呈する。
E 腎機能低下を来たしているので造影は禁忌である。

【59】65歳、男性。大酒かであり、10年前より飲酒後の腹痛、背部痛を自覚していた。近医にて腹単で異常を指摘され受診。身長165�p、体重48�s、上腹部に圧痛(高山法)、腰背部叩打痛あり。血液生化学では膵アミラーゼ　7U/L(正常　10-65U/L)、リパーゼ6U/L(正常値　16-51U/L)、空腹時血糖　332mg/dl、HbA1c 13.6%、PFD 46%であった。グルカゴン負荷試験におけるΔCPRは0.4ng/dlで低下していた。腹単(13A)上腹部CT(図13B)を示す。本症例につき、正しい組み合わせはどれか。
a.膵頭部に膵石を認める。　　b.CTでは主膵管の拡張を認めない。
c.一般に膵性糖尿病では糖尿病の合併症の頻度は一次性糖尿病に比し少ない。
d.まずSU剤などの経口糖尿病薬の投与により糖尿病のコントロールを図る。
e.消化酵素財の大量内服が必要である。
1)a,b　　2)a.e　　3)b,c　　4)c,d　　5)d,e
2003年卒試問題71とほとんど同じなので、画像はそちらを参照してください。

【61】45歳女性。数年前より時々心窩部痛を自覚、3年前より胃炎を指摘されていた。本年2月末より心窩部痛、下痢が続いた。三月近医のGIFにて十二指腸潰瘍多発を認めたため紹介となる。現症では眼瞼結膜に貧血を認めない。腹部は平坦・軟で、心窩部・右季肋部に圧痛を認める。血液検査所見で軽度の肝機能障害を認める以外特記すべきことなし。血中ホルモン検査ではガストリン1200pg/mlと著明高値を認め、ガストリノーマを疑った。局在診のためSASI（選択的動脈内セクレチン注入法）を施行し、図17のような結果を得た。本症例について正しいものはどれか。
a.ガストリノーマは、膵尾部に限局していると考えられる。
b.ガストリノーマは膵尾部および肝転移が考えられる。
c.ガストリノーマは膵頭部・十二指腸領域に限局していると考えられる。
d.ガストリノーマは膵頭部・十二指腸領域および、肝転移が考えられる。
e.ガストリノーマは膵頭部・十二指腸領域には存在しない。

CHA：腹腔動脈、SA：脾動脈、GDA：胃十二指腸動脈、PHA：固有肝動脈
(結局、この問題はガストリノーマ疑いと書いてあるため、その前の現病歴・諸症状は読まなくてもすむという謎問。。)

【62】急性膵炎後の仮性膵嚢胞の合併症として起こりうるものの正しい組み合わせを選べ。
a敗血症　　b汎発性腹膜炎　　c出血性ショック　　d肝膿瘍　　e黄疸
1abc　　2bcd　　3cde　　4abe　　5ade

【63】急性膵炎を繰り返す患者のCTをとった。この患者について当てはまるものを選べ。CTでは膵領域に石灰化像、萎縮像がみられた
a.粘液産性腫瘍　b.膵石症　c.慢性再発性膵炎　d.漿液性粘液産性腫瘍　e.仮性嚢胞
1.ab　　2.ae　　3.bc　　4.cd　　5.de

【64】６３番で行うべき治療は何か？
a：膵頭十二指腸切除術　　b：膵管空腸側々吻合術　　c：胆嚢摘出術
d：膵体尾部切除術　　e：体外衝撃破砕療法
１（ａ，ｂ）　２（ｂ，ｃ）　３（ｃ，ｄ）　４（ｄ，ｃ）　５（ｄ，ｅ）

【65】膵臓の解剖について正しいものを選べ
a.膵臓は第1〜2腰椎のレベルにあり、その前面のみを腹膜で覆われている。
b.膵臓はSMAの左縁で頭部と体部にわけられる。
c.門脈は膵臓の前面を走行する。
d.膵臓は上下の腸間膜動脈と脾動脈から血流をうける。
e.Wirsung管は副乳頭に開口する。
1.ab　　2.ad　　3.bc　　4.cd　　5.de

【66】膵臓の生理について誤りを選べ
a膵島からはインスリン、グルカゴン、ソマトスタチンが分泌される。
b膵臓の大部分は内分泌部である。
c膵島には豊富な血管が分布しており、神経分布もある。
d外分泌検査としてPFD、セクレチン、糞便中キモトリプシン検査などがある。
e....わすれました
1ab　　2ac　　3be　　4cd　　5de

【67】膵移植について正しいものはどれか。
a.２型糖尿病は１型糖尿病と比較して、インスリン治療中に低血糖発作を起こしや すい。
b.１型糖尿病の患者が主な対象となる。
c.対象となる患者は腎不全をきたしている場合が多く、膵腎同時移植を行うことが 多い。
d.移植しても二次的合併症（網膜症など）の進行は緩和されない。
e.１年生着率は８０％に満たない。
1)a.b 2)a,e 3)b,c 4)c,d 5)d,e

【68】４８歳女性、特に自覚症状はなかったが、検診で肝機能障害を指摘されて来院した。この患者の診断は何か？頭頚部、胸部、腹部、特記所見なし。RBC453万、Hb12.4、Ht33.2、WBC6900、Plt23万、Alb3.4、TBil1.2、AST45、ALT38、LDH335、ALP394、γGTP69、AFP5、抗核抗体陰性、抗ミトコンドリア抗体陽性、抗M2抗体陽性
１自己免疫性肝炎　　２アルコール性肝炎　　３原発性胆汁性肝硬変
４肝細胞癌　　５胆管細胞癌

【69】B型肝炎について正しい組み合わせを選べ。
a.HBs抗原陽性はウイルスの存在を意味する。
b.HBs抗体陽性であっても感染するリスクがあるのでワクチン接種が必要である。
c.HBe抗原陽性はウイルス量(増殖)が少ないことを意味する。
d.HBe抗体陽性はウイルスが存在しないことを意味する。
e.HBc抗体陽性(200倍希釈)はキャリアであることを意味する。
1)ab　　2)ae　　3)bc　　4)cd　　5)de

【71】アルコール性肝障害の特徴は？
a.γGTPの著明な上昇があり、トランスアミナーゼより高値を示すことがある。
b.MCVは上昇している。　　c.中性脂肪上昇を認める。
d.コレステロール上昇を認める。　　e.脂肪肝の合併は少ない。
1)abc　　2)bcd　　3)cde　　4)ade　　5)abe

【74】黄疸のある患者が来院した。検尿を施行したところ、尿中ウロビリノーゲン
（Ｎ）〔正常〕、尿中ビリルビン（＋＋＋）〔強陽性〕であった。この結果より考えられ
る病態を選びなさい。
a、溶血性貧血　b、重症肝炎　c、核黄疸　d、完全閉塞性黄疸　e、非代償期肝硬変
1、a　　2、b　　3、c　　4、d　　5、e

【75】検診の際にHCV抗体陽性を指摘された64歳男性が受診した。自覚症状はない。診察においては、くも状血管腫と手掌紅斑と軽度の浮腫を認めた。白血球数2200/μl、血小板数6万/μl、総ビリルビン1.0mg/dl、総蛋白7.5g/dl、アルブミン3.5g/dl、AST82、ALT66、γ-GTP40、ALP250、AFP300であった。この症例について正しいのはどれか。
a)まだ肝硬変に至っていないと考えられる　b)すでに肝硬変に至っていると考えられる
c)腹部超音波や腹部CTが必要である　　d)上腹部内視鏡検査が必要である
e)インターフェロンによる治療が必要である
1)abc　　2)bcd　　3)cde　　4)ade　　5)abe

【76】肝性脳症について正しい記載はどれか。
a)尿素回路が障害されるので、血中尿素窒素、アンモニアが上昇してくる
b)フィシャー比が上昇する　　c)分枝鎖アミノ酸の投与が有効である
d)合成２糖類であるラクチュロース等の経口、経腸投与が有効である
e)II度以上の脳症では、羽ばたき振戦や脳波での三相波がみられる
1)abc　　2)bcd　　3)cde　　4)ade　　5)abe

【78】C型肝硬変の患者が腹部にmassを認めた。以下に画像を示す。最も考えられるのは何か?（画像はplane CTと造影CTのearly phaseとdelayed phaseの三枚あり、造影CTでは典型的なhigh→ low patternを示すものでした。）
a) 転移性肝癌　　b) 肝細胞癌　　c) 胆管細胞癌　　d) 膿瘍　　e) 血管腫
　選択肢は少し違っているかもしれません。

【79】腹部エコーを行ったところ次のような異常(YN-ATLAS第2版p.63のFのような図、胆嚢内にhyperechoicな物体があり、その後方に明らかな音響陰影がみられる)を認めた。まず何を考えるか。
a.転移性肝癌　　b.胆管癌　　c.肝細胞癌　　d.胆石症　　e.胆嚢癌
1)a　　2)b　　3)c　　4)d　　5)e

【80】HCV抗体陽性患者の血管造影を行ったところ図のような所見が得られた。最も疑われるのはどれか？(肝細胞癌か肝血管腫のような微妙な造影写真が2枚ありました。)
(a).転移性肝腫瘍　　(b).肝のう胞　　(c).肝細胞癌　　(d).肝血管腫　　(e).胆管細胞癌

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