平成１６年度　ＯＳＣＥ概要

注意
・ 大項目や、複数の小項目のある中項目につけられたチェックには、以下のような場合があります。１．時間がなくてその項目全体ができなかった（胸部の背部診察に多い）。２．その手技をし忘れた。３．その手技に関して不適切な部分があったが、それがどの中項目（あるいは小項目）にも該当しない。
・ 評価対象となりうる項目でも、今年の課題では対象にならない項目（心臓の診察など）は割愛しました。
・ また、＊のついたＯＳＣＥの評価対象とはならないようなのでこれも省略しています。（各手技の後にある「患者さんに所見を説明する」という項目など）
・ 省略項目については僕の結果を画像で掲載していますので、そちらをご覧ください。
・ 集計段階では１日目と２日目を別々に集計したのですが、特にこれといったデータは得られなかったので、以下の統計では特に区別していません。

凡例
・ 対象者…評価対象となったのべ人数
・ チェック…チェックを受けた人数
・ 割合…チェックを受けた人の割合（％）
・ 備考…気付いたことなど

参考までに、各ブースにおける平均チェック数を調べてみました。

複数のブースに共通の評価項目
プライバシーへの配慮（医療面接、頭頸部、胸部、腹部、神経に共通）
０． 患者さんのプライバシーおよび差恥心に配慮する。

身だしなみ（医療面接、頭頸部、胸部、腹部、神経に共通）
１． ユニフォーム（白衣）は洗濯済みで、清潔である。
２． ユニフォーム（白衣）のボタンをきちんととめ、名札をつけて着用している。
３． ユニフォーム（白衣）のポケットの中のものに配慮する。（診察中に落ちたり、飛び出したりしないように注意する）
４． 聴診器の扱いに配慮できる。（患者さんに不快感を与えない、だらしなくしない）
５． 華美な服装（化粧・アクセサリーなど）でない。
６． 全体の印象で不快感がない。
７． 全体の印象で清潔感がある。
８． 髪型頭髪が多くの患者さんにとって抵抗感がない。
９． ヒゲは手入れされている。
１０． 不快な口臭・体臭がない。
１１． 爪はきちんと切ってある。
１２． マニキュアはしていないか、あるいは派手でない。（淡色で目立たない）
１３． 履物は動きやすく清潔感があり、足にフィットしている。
１４． 履物の音が大き過ぎない。
１５． 診察前に手を清潔にする。

言葉遣い（頭頸部、胸部、腹部、神経に共通）：チェックされた人がいなかったので省略します。
１６． 患者さんに適した声の大きさである。（高齢者にも聞こえる／小児が驚くことがない）
１７． 患者さんがわかり易いはやさで話す。
１８． 患者さんへの敬意が感じられる言葉遣い（適切な敬語）である。
１９． 患者さんを気遣う言葉を使う。

診察の開始と終了（頭頸部、胸部、腹部、神経に共通）
２０． 挨拶、自己紹介、患者確認をする。
２１． 診察をする旨を告げ、了承を得る。
２２． 診察の種類に合わせて適切に声をかける。
２３． 診察終了後に挨拶をする。
２４． 診察終了後、次のステップ（どこで待っていただくなど）の説明をする。

医療面接
導入部分：オープニング
２５． 適切な呼びいれをする。（失礼でない声かけ、明確な発音。「次の方どうぞ」などではなく名前で呼び入れる。）
２６． 患者さんが入室し易いように配慮する。（ドアをあける、導く、荷物置き場を示すなど）
２７． 患者さんに椅子をすすめる。（必要があれば介助する）
２８． 同じ目の高さで患者さんに対して挨拶をする。
２９． 患者さんに対して自己紹介をする。（フルネーム、明確な発音、難しい漢字は名札を示す）
３０． 患者さんの名前をフルネームで確認する。
３１． 患者さんに名乗ってもらう場合は、確認のためにという目的を告げる。
３２． 面接を行うことの了承を患者さんから得る。
３３． 適切な座り方をする。（患者さんとの距離、体の向き、姿勢、メモの位置）
３４． 面接の冒頭で患者さんの訴えを十分に聴く。

患者さんとの良好な（共感的）コミュニケーション
３５． 患者さんにわかり易い言葉で会話する。
３６． 患者さんと適切なアイコンタクトを保つ。（質問するときだけはなく、患者さんの話を聴くときにも適切なアイコンタクトを保つ）
３７． 患者さんに対して適切な姿勢・態度で接する。
３８． 聴いている時に、相手にとって気になる動作をしない。（時計を見る、ペンを回す、頬杖をつく、など）
３９． 患者さんの状態にあった適切な声の大きさ、話のスピード、声の音調を保つ。
４０． 積極的な傾聴を心がける。（冒頭以外でもできるだけ開放型質問を用いて患者さんが言いたいことを自由に話せるように配慮する）
４１． コミュニュケーションを促進させるような言葉がけ・うなずき・あいづちを適切に使う。
４２． 相手が話しをし易い聴き方をする。（さえぎらない、過剰なあいづちをしないなど）
４３． 患者さんの言葉を適切にパラフレーズ（繰り返し）する。
４４． 聴きながら、必要があれば適宜メモをとる。
４５． 患者さんの気持ちや患者さんのおかれた状況に共感していることを、言葉ないし態度で患者さんに伝える。（態度と一致しない言葉がけだけでは不適切）
４６． 患者さんの訴えやこの間の経過について、患者さんの言葉を使って適切に要約する。
４７． 患者さんの訴えやこの間の経過についての要約に間違いがないかどうかを確認する。

患者さんに聞く（話を聴く）：医学的情報
４８． 症状のある部位を聞く。
４９． 症状の性状を聞く。（症状の性質、頻度、持続時間など）
５０． 症状の程度を聞く。（症状の強度、頻度、持続時問など）
５１． 症状の経過を聞く。（症状の発症時期、持続期間、頻度や程度の変化など）
５２． 症状の起きる状況を聞く。
５３． 症状を増悪、寛解させる因子を聞く。
５４． 症状に随伴する他の症状を聞く。
５５． 症状に対する患者さんの対応を聞く。（受診行動を含む）
５６． 睡眠の状況を聞く。
５７． 排便の状況を聞く。
５８． 食欲（食思）の状況を聞く。
５９． 体重変化を聞く。
６０． （女性の場合）月経歴を聞く。
６１． 症状が患者さんの日常生活に及ぼす程度を聞く。
６２． 既往歴を聞く。
６３． 常用薬を聞く。
６４． 家族歴を聞く。
６５． アレルギー歴を聞く。
６６． 嗜好（飲酒、喫煙など）を聞く。
６７． 生活習慣（一日の過ごし方）を聞く。
６８． 社会歴（職歴、職場環境など）を聞く。
６９． 生活環境（衛生環境、人間関係など）・家庭環境（ペット、家族構成など）を聞く。
７０． 海外渡航歴を聞く。
７１． System reviewを行う。

患者さんに聞く（話を聴く）：心理・社会的情報
７２． 患者さんの生活や仕事などの社会的状況を聞く。
７３． 患者さんの思いや不安などの心理的状況を聞く。
７４． 患者さんの病気や医療に関する考えや理解（「解釈モデル」）を聞く。
７５． 患者さんの検査や治療に関する希望や期待、好みなどを聞く。
７６． 患者さんの過去の「受療行動」を聞く。
７７． 患者さんの過去の「対処行動」を聞く。
７８． 患者さんの特に気になっていること心配していることを、詳しく聞く。
７９． 他医受診（代替医療も含む）の有無と処方内容を聞く。

患者さんに話を伝える：ここは誰もチェックを受けていません。
８０． 患者さんにわかり易い言葉で話をする。
８１． 患者さんが話を理解できているかどうか確認する。
８２． 話の途中でも患者さんにここまでで質問がないかどうかを確認する。
８３． 患者さんが質問や意見を話せるように配慮する。（雰囲気、会話の間など）

締めくくり部分：診察への移行／クロージング
８４． 聞き漏らしや質問がないか尋ねる。（まだお聞きしていないことや、ご質問はございますか？）
８５． 面接終了後、患者さんが次にどうしたら良いかを適切に伝える。
１． （身体診察への移行する場合）身体診察を始めることの同意を得る。
２． （クロージングする場合）何かあればいつでもコンタクトできることを患者さんに伝える。
３． 患者さんが退室する際に配慮する。（必要があれば介助する）
４． 挨拶をする。（おだいじに、お気をつけて、など）

全体をとおして：
８６． 順序立った面接：主訴の聞き取り、現病歴、その他医学的情報、心理・社会的情報の聴取などが系統的で、あまり前後しすぎずに順序立って進められている。
８７． 流れに沿った円滑な面接；患者さんの話しの流れに沿って面接が進められ、話題が変わるとき（特に家族歴・既往・心理社会的情報などの聴取に移るとき）、唐突でなく適切な言葉がけが行われている。（たとえば「症状と関連することもあるので、ご家族のことについて伺わせてください」など）

頭頸部
頭部の診察
８８． 頭：顔貌のみ課題になっていますが、誰もチェックされていないので省略。

８９． 眼：２日目のみ課題になっています。
１．眼球突出を観察する：眼球を正面から観察し、眼球突出の存在が疑われる場合は側面または後上方から確認する。
２．眼瞼・眼瞼周囲の浮腫を観察する。
３．瞳孔、虹彩、角膜を視診する：左右差および色・形など。
４．直接対光反射を観察する：神経診察の章参照。
５．眼球運動を観察する：神経診察の章参照。
６．黄疸を観察する：指で眼瞼を軽く押し広げ、眼球結膜を十分に露出させて虹彩の上・下を含めて黄疸の有無を観察する。
７．貧血を観察する：指で眼瞼を押し下げて眼瞼結膜を露出させ、貧血の有無を観察する。

９０． 耳
９１． 鼻
（課題に含まれていなかったため省略）

９２． 口唇・口腔
１．口唇を視診する：チアノーゼ、水庖、色素沈着、潰瘍など。
２．咽頭後壁を視診する：発赤、腫瘤、出血、後鼻漏など。
３．咽頭後壁および口蓋扁桃を視診する際には、"あー"、または"えー"、と発声してもらいながら観察する。
４．口蓋扁桃を視診する：腫脹、左右差、発赤、浸出物など。
５．頬粘膜を視診する：舌圧子を用いて頬粘膜を歯列から十分に引き離して観察する。色素沈着、潰瘍、白板症、出血斑や耳下腺管開口部の所見など。
６．歯を視診する：欠損、う歯、歯垢、歯石や歯列の所見など。
７．歯肉を視診する：発赤、腫脹、出血、色素沈着など。
８．口蓋を視診する：発赤、腫瘤、出血斑など。
９．口腔底を視診する：適切な指示により舌を挙上してもらい、口腔底を観察する。腫瘤、舌小帯短縮や顎下腺管開口部の所見など。
１０．舌を視診する：発赤、腫瘤、潰瘍、舌乳頭萎縮、舌苔、巨舌など。
１１．ペンライトを使用する際には、口腔内に入ったり口唇に触れたりしないようにする。
１２．舌圧子を用いて診察する際、咽頭後壁観察時は舌の中央部を舌圧子で軽く全体的に押し下げ、頬粘膜や歯・歯肉の観察時は舌圧子で頬粘膜を歯列から引き離すようにする。
１３．舌圧子は不潔にならないように操作し、使用後は適切に廃棄する。

９３． 唾液腺
（課題に含まれていなかったため省略）

９４． 頭頸部リンパ節：１日目のみ課題として出題されました。
１．後頭部のリンパ節を触診する：第２−４指の指腹を使って円を描くように触診する。
２．耳介後部のリンパ節を触診する：第２−４指の指腹を使って円を描くように触診する。
３．耳介前部のリンパ節を触診する：第２−４の指腹を使って円を描くように触診する。
４．下顎角直下のリンパ節（扁桃リンパ節）を触診する：第２−４指の指腹を使って円を描くように触診する。
５．顎下部のリンパ節を触診する：患者さんに軽く頸部を前屈してもらい第２−４指の指腹を使って下顎骨に向かって掘るように触診する。
６．オトガイ下部のリンパ節を触診する：患者さんに軽く頸部を前屈してもらい第２−３指の指腹を使ってオトガイ部に向かって掘るように触診する。
７．後頸三角のリンパ節を触診する：僧帽筋前縁、胸鎖乳突筋後縁、鎖骨で囲まれた後頸三角を隈なく第２−４指の指腹を使って円を描くように触診する。
８．胸鎖乳突筋上のリンパ節（浅層）を触診する：第２−４指の指腹を使って円を描くように触診する。
９．胸鎖乳突筋下のリンパ節（深層）を触診する：患者さんの頸部を診察している側に傾けてもらい胸鎖乳突筋の緊張をとり、同筋を掴むようにして触診する。
１０．鎖骨上窩のリンパ節を触診する：第２−３指で鎖骨の裏側を探るように触診する。

頸部の診察
９５． 甲状腺：２日目は視診のみでした。
１．甲状腺を視診する：正面から嚥下してもらいながら甲状腺を視診し、腫大が疑われる場合は側面からも観察する。
２．甲状腺峡部を触診する：輪状軟骨の位置を確認し、利き手の第２指・指腹で甲状腺峡部を軽く触診する。（または両手で首を挟むようにして第１指の指腹で触診する）
３．甲状腺葉部を触診する：第１指の指腹で胸鎖乳突筋を押しながら指を頸部に沿って奥まで滑らせるように片方ずつ触診する。または背部から両第２−４指の指腹を使って甲状腺狭部および両葉を触診する。
４．嚥下してもらいながら正面から、もしくは背部から甲状腺を触診する。

９６． 気管・頸動脈・頸静脈は省略

胸部
診察時の配慮
９７． 胸部の診察をする旨を告げ、了承を得る。：中項目２１に統合
９８． 診察の種類に合わせて適切に声をかける。：中項目２２に統合
９９． 手および聴診器を清潔にし，必要に応じて温める。
１００． 非診察部位を覆うように配慮する。

肺の診察（前胸部）
視診
１０１． 胸部全体を露出して診察をする。
１０２． 解剖学的部位（胸骨角・剣状突起）を特定する。
１０３． 皮疹の有無を確認する。
１０４． 着色斑の有無を確認する。
１０５． 手術痕の有無を確認する。
１０６． 呼吸数を測定する。（３０秒以上）
１０７． 呼吸の異常（型・数・リズム・深さ）の有無を確認する。
１０８． 形状・運動の左右差の有無を確認する。
１０９． 鎖骨上窩・肋間の吸気時の陥凹の有無を確認する。

打診
１１０． 左（右）手を広げ、その中指の中節骨部またはＤＩＰ関節部を、曲げた右（左）中指で弾むように２回ずつ叩き打診する。
１１１． 肺尖・側胸部を含めた胸部全体を打診する。（清音）
１１２． 左右交互に上から下へ打診して、左右差を確認する。
１１３． 鎖骨中線上で頭側から打診し肺肝境界を確認する。

聴診
１１４． 深呼吸をしてもらう。
１１５． 呼気と吸気の両方を聴診する。
１１６． 肺尖・側胸部を含めた胸部全体を聴診する。（肺胞呼吸音、気管支呼吸音、気管呼吸音）
１１７． 左右を交互に比較して聴く。

肺の診察（背部）
視診
１１８． 患者さんの背面に移動する。（または患者さんに背中を向けてもらう）
１１９． 解剖学的部位（第７頸椎棘突起（隆椎）や肩甲骨下角）を特定する。
１２０． 皮膚所見（皮疹・着色斑・手術痕など）の有無を判断する。
１２１． 胸郭の形状、輪郭（変形・左右差など）を判断する。

打診
１２２． 背面全体を打診する。前胸部より下位まで行う。
１２３． 左右交互に打診して、左右差を確認する。
１２４． 両側の肺底部の清音と壁の境界（吸気時）を示す。（片側ずつ肩甲線を頭側より打診し決定する）

触診　　省略

聴診
１２５． 深呼吸をしてもらう。
１２６． 聴診器を密着させる。
１２７． 左右を比較して聴く。
１２８． 背部全体を聴診する。（肺胞呼吸音、気管支呼吸音、気管呼吸音）
１２９． 前胸部よりも下位まで広く行う。
１３０． 呼気吸気を聴診する。

その他背部の診察（今回の課題には含まれなかったようなので省略）
心臓・頸部血管・乳房の診察（今回の課題には含まれなかったようなので省略）

脈拍・血圧
脈拍：２日目のみ
１３１． 椅子に座ってもらい、リラックスするように声をかける。
１３２． 両腕の擁骨動脈に検者の３本の指（第２・３・４指尖）をあてる。
１３３． 左右差の有無を確認する。
１３４． 不整の有無を確認する。
１３５． ３本の指を使って緊張度を診る。
１３６． 左右差がないのを確認してから片方の腕で脈拍数を数える。（１５秒数えて４倍する）

血圧
１３７． これから血圧を測定する旨を告げリラックスしてもらう。
１３８． 血圧計を使用できる状態にセットする。
１３９． マンシェットの大きさが適切であることを確認する。
１４０． 枕や支持台を利用して上腕の位置が心臓の高さとなるように調節する。
１４１． 十分に上腕を露出する。
１４２． 上腕動脈を触診して位置を同定する。
１４３． マンシェットのゴム袋の中央が上腕動脈の真上にくるように巻く。（ゴム管は上でも下でもよい）
１４４． マンシェットの下端と肘窩との間隔は約２ｃｍあけて巻く。
１４５． マンシェットは腕にぴったりと巻き、指が１−２本入ることを確認する。
１４６． 聴診器をイヤピースの方向に注意して耳にかける。
１４７． 聴診器を肘窩の上腕動脈の上に置く。（膜部、ベル部はどちらでもよい）
１４８． 触診法で脈を触れなくなったところから２０−３０ｍｍＨｇ上まで内圧を速やかに上げる。
１４９． １秒間に２ｍｍＨｇずつゆっくり内圧を下げる。
１５０． Korotkoff音が聞こえ始めたら、２ｍｍＨｇ／１心拍程度のスピードで内圧を下げる。
１５１． Korotkoff音が聞こえなくなっても１０ｍｍＨｇはゆっくり内圧を下げ、再度聞こえることがないのを確認する。（聴診間隙の確認）
１５２． それ以後は急速に内圧を下げる。
１５３． ３０秒おいてもう１回測定し、２回の平均値をとって患者さんの血圧とする。
１５４． 同様に反対側の血圧を測定する。（初診の患者では必ず両方測定する）
１５５． 血圧値を正しく述べる。（数字だけ述べる場合は、収縮期血圧から拡張期血圧の順に述べる。血圧値は偶数で読む）
１５６． Korotkoff音が聞こえにくいときは手を開いたり閉じたりしてもらう。

下肢の脈拍・血圧（今回の課題には含まれなかったようなので省略）

腹部
診察時の配慮
１５７． 腹部の診察をする旨を告げ、了承を得る。：中項目２１に統合
１５８． 診察の種類に合わせて適切に声をかけ、不安の軽減につとめる。：中項目２２に統合
１５９． 診察に伴う不快、疼痛に配慮する。
※ 手および聴診器を清潔にし，必要に応じて温める。
１６０． 非診察部位を覆うように配慮する。
※ 患者の差恥心に配慮し、バスタオルなどを使用する。

診察の順序
１６１． 腹部を十分に露出させる。
※ 心窩部から恥丘（鼠径部）までが見えるように。
１６２． 視診―聴診―打診―触診の順序で診察を進める。

視診
１６３． 両膝を伸展させた状態で視診をおこなう。
１６４． 腹部の輪郭・形状（平坦・膨隆・陥凹）および腫瘤の有無を判断する。
※ 形状は胸郭レベルまたは剣状突起と恥骨結合とを結ぶ仮想線を基準に。
１６５． 皮疹・着色斑・手術瘢痕−静脈怒張・皮膚線条などの有無を判断する。

聴診
１６６． 聴診への導入：チェックなし
１．聴診器でお腹の音を聴くことを説明する。
２．両膝を伸展させた状態で聴診をおこなう。
３．聴診器が冷たくないか触って確認する。（冷たいときは暖める）
４．患者さんに聴診器がもし冷たかったら、そうおっしゃってくださいという。

１６７． 腸蠕動音の聴診
１．腹壁の一か所に膜型聴診器を軽く当てて腸蠕動音を聴診する。
２．腸蠕動音の聴診は充分時間をかけて聴取して判断する。（１〜２箇所で１０秒程度）
３．蠕動音は頻度（亢進・低下・消失）や音の性状（金属性などの異常音の有無）を判断する。

１６８． 腹部の血管音の聴診：チェックなし
１．膜型聴診器を押し当てて左右の腎動脈音を直上で聴診する。
２．膜型聴診器を押し当てて大動脈音を直上で聴診する。
３．膜型聴診器を押し当てて左右総腸骨動脈音を直上で聴診する。

打診
１６９． 打診の基本手技
１．お腹をたたいて（打診で）診察することを説明する。
２．手が冷たくないことを確認し、必要に応じて温める。
３．もし医師の手が冷たかったら、その旨を伝えるように話す。
４．お腹の力を抜き・両膝を軽く曲げてもらった状態で打診する。
５．下半身がバスタオルで覆われていることを確認する。
６．左手（右手）を広げ、中指の中節骨部またはＤＩＰ関節部を、曲げた右（左）中指で手首のスナップを効かせて弾むように２回ずつ叩き、打診する。

１７０． 腹部全体の打診
１．腹部の９領域（左上・中・下、中央上・中・下、右上・中・下）を打診する。
２．打診しながら痛みの有無を口頭かアイコンタクトで確認する。
３．打診音の異常の有無を確認する。

１７１． 肝臓の打診
１．肝の上界（肺肝境界）を、右鎖骨中線で、頭側からの打診で判断する。
２．肝の下界を、右鎖骨中線で、尾側からの打診で判断する。

１７２． 脾臓の打診
※ Traube三角に濁音界がない（鼓音である）ことを判断する。

叩打診（今回の課題には含まれなかったようなので省略）

触診
１７３． 触診の基本手技
１．お腹を触って、診察することを説明する。
２．手が冷たくないことを確認し、必要に応じて温める。
３．もし冷たかったらその旨を伝えるように話す。
４．お腹の力を抜き、両膝を軽く曲げてもらった状態で打診する。
５．手首をしなやかに、手掌と指を使い分けて触診する。
６．腹部の９領域（左上・中・下、中央上・中・下、右上・中・下）を触診する。
７．面接情報または打診で痛みがある部位は最後に触診する。
８．触診しながら口頭やアイコンタクトで痛みを確認する。

１７４． 浅い触診
１．腹部全体を浅く、さするように触診する。
２．深呼吸をしてもらいながら、吸気時に腹壁が上がる分だけ手が沈む程度に触診する。
３．腹壁を１ｃｍ以上圧迫しない程度に行う。
４．圧痛や腫瘤の有無を判断する。

１７５． 深い触診
１．片手または両手を重ねて（片手を腹壁におき、反対の手で力を加える）、十分深く探るように腹部全体を触診する。
２．手を押し下げ、少し手前に引くように触診する。
３．圧痛や腫瘤の有無を判断する。

１７６． 肝の触診
１．打診で推定した肝の下縁よりも充分に尾側の右鎖骨中線上に右（左）手をおく。
２．左（右）手を背部におき、肝を持ち上げながら触診を進める。（肝を持ち上げないで片手で、あるいは両手を腹部に重ねるように添えて触診してもよい）
３．患者さんに腹式呼吸をしてもらい、呼気時に右（左）手の指を深く入れる。
４．次の吸気時の腹壁の上がりよりも少し遅れて右（左）手が上がるようにして、また少しずつ頭側に移動しながら肝の下縁を触れる。
５．第２・３指先（やや第１指側面）または肋骨弓に平行に置いた第２指の第１指側面で触れる。
６．手を置く部位を少しずつ頭側へ近づけながら触診を繰り返す。

脾・腎の触診（今回の課題には含まれなかったようなので省略）
腹水の有無（今回の課題には含まれなかったようなので省略）

１７７． 圧痛
１．痛みのある場所の触診は最後にする。
２．圧痛の触診に際し、患者さんに配慮して、痛かったら教えてくださいという。
３．圧痛の触診に際し、患者さんに配慮して静かに、ソフトに触診する。
４．一本の指の末節掌側を使って、限局した圧痛点を探り、確認する。

１７８． 腹膜刺激徴候
１．片手で腹壁をそっと押し、腹壁筋の随意・不随意の緊張の有無を確認する。（筋性防御・板状硬）
２．筋性防御が不明瞭の場合、左右を比較するなどの工夫をする。
３．数本の指の末節手掌側で圧痛の有無を確認し、ゆっくり押し付けて（２−３秒くらいのイメージ）、急に圧を抜く（０．５秒くらいのイメージ）。押し付けた痛みと離した瞬間の痛みを比較して質問し、痛みの増強の有無を確認する。（反跳痛：rebound tenderness）
４．反跳痛は最強点以外にも数箇所（近傍でも対側でもよい）確認する。

直腸診は省略

神経
診察の順序　　特にチェックを受けた人はいませんでした。
１７９． 脳神経系（座位）−上肢の運動系（座位）−起立・歩行（立位）−下肢の運動系（腹臥位→臥位）−感覚系（臥位）−反射（臥位）の順序で診察を進める。

脳神経系の診察（座位）
１８０． 眼裂・瞳孔／対光反射
１．患者さんの前方を手で示しながら、遠くを見ているよう指示する。
２．眼裂（眼瞼下垂や左右差の有無など）を視診する。
３．瞳孔の形・大きさ（正円かどうか、縮瞳・散瞳・瞳孔不同の有無）を視診する。
４．ペンライトを見せながら、光で眼を照らすことを患者さんに告げる。
５．患者さんの視線の外側から光をあてる。
６．光をあてた側の瞳孔（直接対光反射）と反対側の眼の瞳孔（問接対光反射）の収縮を観察する。
７．必ず両側を検査する。

１８１． 視野
１．自分で見本をみせながら、片側の眼を手で覆ってもらう。
２．視線を動かさず、検者の眼を見ているように指示する。
３．見本をみせながら、検者の指が動くのが見えたら教えてくれるよう伝える。
４．検者は上腕を伸ばした位置で検査する。
５．検者の指は患者さんとのほぼ中間地点にあるようにする。
６．検者も患者さんに合わせて片目を閉じる。
７．視野の右上、右下、左上、左下、計４か所を調べる。
８．必ず両眼を検査する。

１８２． 眼球運動・眼振
１．指標（検者の右第２指など）を患者さんの眼前に示し、顔を動かさずに眼で指標を追ってくれるよう伝える。
２．指標が患者さんの眼に近すぎないように注意する。（眼前５０ｃｍ程度）
３．指標はゆっくりと円滑に動かす。
４．上下・左右４方向への動きを検査する。
５．上下・左右４方向の最終地点で指標の動きを止め、眼振の有無を観察する。
６．同時に、複視の有無を尋ねる。

１８３． 眼底
１．眼底鏡を見せながら、眼の奥を見る検査を行うことを告げて、了承を得る。
２．眼を動かさず前方を見ていてほしいことを告げる。
３．患者さんの右眼は検者の右眼で、左眼は検者の左眼で検査する。
４．頭に触ることを断った上で、検者の空いた手で患者さんの頭部を支える。
５．眼底鏡が患者さんと離れすぎないようにする。（５ｃｍ以内）
６．必ず両側を検査する。

１８４． 顔面の感覚
１．検査器具を見せながら、顔の痛みや触った感じを検査することを告げる。
２．３枝の各領域を区別して検査する。
３．各領域について左右差を確認する。

１．両眼をギューと固く閉じてもらい、まつげ徴候の有無を観察する。
２．眼を開けてもらった後、自分で見本を見せながら、歯を見せて「イー」と言ってもらう。（口を固く閉じてもらってもよい）
３．口角の偏位、鼻唇溝の左右差などを観察する。

１８６． 軟口蓋・咽頭後壁の動き
１．口を大きく開けて、「アー」と少し長く声を出してもらう。
２．軟口蓋の動き、偏位の有無、カーテン徴候の有無を観察する。
３．観察しにくい場合には、舌圧子やペンライトを使用するなど工夫する。

１８７． 舌の観察
１．舌を見たいことを告げ、口を大きく開けて楽にしてもらいながら、舌の萎縮と線維束性収縮の有無を観察する。
２．検者が見本を示した上で、舌をまっすぐに出してもらい、舌の偏位の有無を観察する。

１８８． 胸鎖乳突筋
１．首の筋肉の検査を行うことを告げ、手で方向を示しながら、側方を向いてもらう。
２．顎に手をあてることを告げ、患者さんの顔を向けた側の顎に検者の手掌をあてがう。
３．検者の手で顔を押すので、負けないように頑張って力を入れてほしいことを告げる。
４．胸鎖乳突筋の筋力を判定する。
５．反対側の手で収縮した胸鎖乳突筋を触診する。
６．必ず両側を検査する。

上肢の運動系の診察（座位）
起立・歩行の観察（座位から立位へ）
臥位での検査（立位から臥位へ）
下肢の運動系の検査・徒手筋力検査
感覚系の検査　　　以上省略

反射
１８９． ハンマーを見せながら、これで顎や手足を軽く叩く反射の検査を行うことを説明する。
１９０． 手足の検査をするため、手は肘の上まで、足は膝の上まで露出できるように、シャッやズボンを用意してもらうよう説明する。
１９１． 肩や手足の力を抜いて、リラックスしてくれるよう告げる。
１９２． ハンマーで前腕などの柔らかい部分を軽く叩いて見せて、大体の感じをつかんでもらう。
１９３． ハンマーを握りしめずに、バランスのよい部分を持つ。
１９４． 適切な強さとスピードでハンマーを振る。
１９５． 手首のスナップをきかせてスムーズにハンマーを振る。
１９６． 反射の正常、低下、消失、亢進について判定する。

下顎反射・上腕二頭筋反射・上腕三頭筋反射・橈骨反射は省略

１９７． 膝蓋腱反射　　誰もチェックを受けていないので省略します。
１．両膝を約１２０−１５０度屈曲してもらう、片膝を立てて膝を組んでもらうなど、適切な方法で膝関節を屈曲した肢位をとってもらう。
２．膝蓋腱を左手で確認し、その部位をハンマーで叩く。
３．必ず両側を検査する。

１９８． アキレス腱反射
１．下肢を軽く外転して膝関節を軽く曲げる肢位、下肢を膝関節で軽く曲げて対側下肢の下腿前面に乗せる肢位、片膝を立てて膝を組んでもらう肢位などをとってもらう。
２．検査する下肢の足蹠を左手で持ち、足関節を屈曲した位置にして、アキレス腱をハンマーで叩く。
３．この際、足関節を被動的に２−３回屈伸し、力がぬけていることを確認する。
４．必ず両側を検査する。

Hoffmann反射　省略

１９９． Babinski徴候（反射）
１．ヨウジなどの器具を見せ、足の裏をこすることを説明する。
２．患者さんの足を左手で固定して、足蹠の外側を踵側から上にゆっくりと第５趾のつけね付近までこすりあげる。さらに内側に向けて曲げてもよいが、第１趾のつけねまではこすらない。
３．第１趾の背屈がみられるかどうかを観察する。
４．必ず両側を検査する。

髄膜刺激徴候
２００． 項部硬直
１．首の動きを検査することを告げ、枕をはずしてもらう。
２．頭部に触ることを告げ、患者さんの後頭部を両手でかかえる。
３．検者が患者さんの頭を動かすので、自分では首を曲げたり頭を動かしたりしないように説明する。
４．はじめに左右に回してみて力が入っていないことを確認した後、ゆっくりと頭部を前屈させ、項部硬直の有無を判定する。

認知機能の検査　省略

心肺蘇生法
２０１． 安全を確認する。
１．周囲を見渡し危険や汚染（車、鋭利なもの、体液など）がないことを口に出して確認する。
２．手袋などを装着する。（スタンダードプレコーションに配慮する）

２０２． 意識を確認する。
※ 患者さんの耳元で大きく声をかけながら、頸椎が動揺しない程度に肩を軽く叩くか、揺すって意識を確認する。

２０３． 応援・器材を依頼する。
１．反応がなければ、助けを求める。（病室内ではナースコールを使う）
２．連絡がついたら、「意識のない人が倒れています！」など状況を手短に報告する。
３．たくさんの人（医師、看護師）を集めること。（院内救急コールでも可）
４．除細動器（またはＡＥＤ）、救急カートなどを持ってくるよう依頼する。

２０４． 気道を確保し、呼吸を確認する。
１．頭部後屈あご先挙上を行い、軟部組織を圧迫しないように気道を確保する（頸部損傷が疑われる場合は下顎挙上のみを行う）、項部を挙上しない。
２．患者さんの口もとに頬を近づけ、胸郭の上下動を見て、呼吸音を聴き、頬で呼気を感じながら（見て・聴いて・感じて）１０秒以内に自発呼吸の有無を確認する。

２０５． 口対口人工呼吸を行う。
１．自発呼吸がないと判断したら、フェイスシールドまたはポケットフェイスマスクなどの感染予防器具を患者さんの口にあてる。
２．前額部に当てている手の第１指と第２指で患者さんの鼻をつまみ（ポケットマスクの場合は鼻をつままない）、大きく空気を吸い込んだのち、患者さんの口を自分の口で漏れがないように十分に覆う。
３．胸郭の上下動を目視確認しながら１回に２秒かけて、約１０ml/kg（胸郭が軽く膨らむ程度）の呼気を２回吹き込む。１回ごとに患者さんの呼気を確認する。
４．胸郭の上下動がない場合は、気道確保や開口の仕方を修正して再度呼気吹込みを行う。

２０６． 脈拍と他の循環のサイン（自発呼吸、咳、体動）を確認する。（１０秒以内に）
１．呼気吹き込みの後に、頭部後屈を保ったまま、あご先を挙上していた指２〜３本を甲状隆起の高さで手前にずらし、甲状軟骨・気管と胸鎖乳突筋の間に軽く押し当て、頸動脈の拍動の有無を確認する。
２．脈拍の確認と同時に患者の胸郭を見ながら口元に頬を寄せた姿勢で、呼気吹込みに誘発された咳き込み（咳）、十分な自発呼吸の再開（息）、全身を見渡し体動の有無を確認する。

２０７． 心臓マッサージを開始する。
１．循環のサインがないと判断したら、剣状突起を圧迫しないように患者さんの尾側にある自分の第２指と３指を、患者さんの肋骨縁に沿って手前から正中部に移動させ、心臓マッサージの位置（胸骨正中尾側２分の１）を決める。（この位置決めは、人工呼吸から切り替えの時に毎回行う）（乳頭を結ぶ線の真ん中に手を置く方法も可）
２．胸骨に置いた手に他方の手を組み合わせて、手掌基部のみで圧迫できるようにする。
３．肘を伸ばし、患者さんの真上から胸骨を垂直に3.5-5.0cmの深さに沈むまで、１分間に１００回程度の速さで圧迫する。
４．圧迫解除の際、手が前胸部から離れて位置がずれることのないように、また圧迫解除が不十分にならないように注意する。

２０８． 心臓マッサージを１５回、人工呼吸を２回の回数比で繰り返す。（実施回数が多少異なっても１５：２を意識していればよい）
※ 心臓マッサージと人工呼吸の切り替えは迅速に行う。

２０９． 循環のサイン−自発呼吸の有無および意識状態を再確認する。
１．４サイクルの１５：２の後に循環のサインを確認する。
２．循環のサインがなければ心臓マッサージと人工呼吸を繰り返す。（２−３分ごとに循環のサインを再確認する）
３．循環のサインがあれば、気道を確保して自発呼吸の確認を行う。
４．十分な自発呼吸がない場合には、１分間に１２−１５回の呼気吹き込みを続ける。
５．自発呼吸が十分あれば、意識を確認する。
６．意識が無ければ患者さんを回復体位にする。

ＡＥＤ（自動体外式除細動器）を使用する。　省略

２１０． 医療者に申し送る。
※ 到着した医療者に、状況を簡潔に報告する。（キーワード：「目の前で倒れた人、心肺停止」）

外科（手洗い・ガウンテクニック）
準備
２１１． 爪を短く切ってあることを確認する。
２１２． 手術着に着替える。（白衣の場合は肘上まで袖をまくる）
２１３． 手術用帽子を頭髪が露出しないように着用する。
２１４． 手術用マスクを口・鼻を完全に覆うように着用する。

術前の手洗い（ブラシを使う場合）　　※ブラシを使わない手洗いを指導することも可
２１５． 手指、前腕を手洗い用消毒液（７．５％ポピドンヨード、４％クロルヘキシジンなど）により素洗いする。
２１６． 流水で消毒液が中枢側へ流れるように手指から肘までを洗い流す。
２１７． ブラシを用い手洗い用消毒液による摩擦洗浄を左右交互に手指、前腕末梢１／２、前腕中枢側から肘部の３部に分けて行う。
２１８． 流水で消毒液が中枢側へ流れるように手指から肘までを洗い流す。
２１９． 手洗い用消毒液（７．５％ポピドンヨード、４％クロルヘキシジンなど）により指間、指先に注意を払いながら手指から肘まで手もみ洗いする。
２２０． 流水で消毒液が中枢側へ流れるように手指から肘までを洗い流す。
２２１． 滅菌タオルで指先から中枢側へ肘部まで拭く。

滅菌ガウンの装着
２２２． 滅菌ガウンを無菌的に受け取る。
２２３． 滅菌ガウンを周囲に触れないように手を伸ばして広げる。
２２４． 滅菌ガウンが周囲に触れないように注意しながら介助者へ右肩紐の端を渡す。
２２５． 介助者に右肩紐を持ってもらい、左手で左肩紐を持ってガウンを広げながら、介助者に触れないように注意して袖口へ向かって右手を挿入する。
２２６． 介助者に左肩紐を持ってもらい、介助者に触れないように注意しながら袖口へ向かって左手を挿入する。
２２７． 介助者が後で肩と腰の紐を結んでいる間にマスクの結び目をほどく。
２２８． 清潔部分が介助者に触れないように注意してマスクの紐を介助者に渡し、結んでもらう。
２２９． 身体の前面で紐を結びガウンで全身を被う。

手袋装着
２３０． 右手で左手袋の折り返し部分（裏面にあたる部分）を持って取り上げる。
２３１． 左手に適切に手袋を装着する。
２３２． 左手の４本の指を反対側手袋の折り返しの部分（表面に当たる部分）に入れて取り上げる。
２３３． 右手に適切に手袋を装着する。
２３４． 手袋でガウンの袖口をすべて被う。
２３５． 指部の部分のねじれをとり手袋を手に十分にフィットさせる。

滅菌ガウンの装着（つづき）
２３６． ガウンの腰正面で紐を止めてある紙を左側の紐からはずし、清潔部分が介助者に触れないように注意して渡す。
２３７． 自分が左回りに回転し、清潔部分を右手で受ける。
２３８． 身体の前面で紐を結びガウンで全身を被う。

外科（基本手技）
患者さんへの配慮
２３９． 処置について患者さんに説明し承諾を得る。（臨床実習では指導医の指導のもとで行う）

手袋装着前の配慮
２４０． 爪を短く切ってあることを確認する。
２４１． よけいな装飾品や腕時計をはずす。
２４２． 袖が邪魔にならないように配慮する。（例えば、袖まくり両前腕を充分に露出する）

手袋の装着
２４３． 右手で左手袋の折り返し部分（裏面にあたる部分）を持って取り上げる。
２４４． 左手に清潔かつスムーズに、手袋を装着する。（手袋の表側が手・指、白衣などに触れてはならない）
２４５． 左手の４本の指を反対側手袋の折り返しの部分（表面に当たる部分）に入れて取り上げる。
２４６． 右手に清潔かつスムーズに手袋を装着する。
２４７． 手袋の折り返しを延ばし、指のねじれをとり手袋を手に十分にフィットさせる。

消毒（臨床実習では指導医の指導のもとで行う）
２４８． 消毒することを患者さんへ告げる。
２４９． 清潔なピンセットで消毒薬のついた綿球などを介助者から受け取る。
２５０． 創周囲の皮膚を中心から外側に向かい同心円状に、必要十分な範囲で２回以上消毒する。
２５１． 穴開きシーツ（ドレープ）で創周囲を覆い、清潔術野を作る。

縫合（臨床実習では指導医の指導のもとで行う）
２５２． 持針器を選択し、針の先端から３／４程度の部分を針先が向かって左に位置するように持針器の先端近くで把持する。（右利きの場合）
２５３． 針に糸を折り返し適切な長さで装着する。
２５４． ピンセットを選択し、鉛筆を持つように左手の第１指と第２指、第３指で、その基軸を手背に向かわせるように把持する。
２５５． 持針器を器種にあわせて適切に把持する。
２５６． 患者さんに声をかけながら手技をすすめる。
２５７． 創縁から針の半径よりやや短い長さに針を皮膚及び創縁に対して直角に挿入する。
２５８． 針の湾曲にそって、針先を進める。
２５９． 創縁を軽く持ち上げるなどピンセットを補助的に使用する。
２６０． 刺入部と対称になるように反対側に針先を出す。
２６１． 反対側に出た針を、針先を損傷しないように持針器で把持する。
２６２． 針の湾曲にそって、針を皮膚から抜く。

結紮（臨床実習では指導医の指導のもとで行う）
２６３． 結紮を適切に行う。（外科結紮など）
２６４． 剪刀のリングに第１指と第４指を挿入し、第２指を軽く曲げてその柄にそえて把持する。
２６５． 余分な糸を結び目から５ｍｍ〜１ｃｍ程度残して切る。

ドレッシング（臨床実習では指導医の指導のもとで行う）
２６６． 創部を消毒する。
２６７． 清潔操作によりガーゼなどでドレッシングする。
２６８． 患者さんに処置が終了したことを告げる

抜糸（臨床実習では指導医の指導のもとで行う）
２６９． 抜糸することを患者さんに告げ、了承を得る。
２７０． 創に張力が加わらないようにドレッシングを除去する。
２７１． 創部を消毒する。
２７２． ピンセットと剪刀を正しく把持する。
２７３． ピンセットで糸の断端を把持し皮下に埋没していた糸を露出させる。
２７４． 糸を露出部で切る。
２７５． 創部を消毒しドレッシングする。
２７６． 患者さんに処置が終了したことを告げる。

処置後
２７７． 血液などで汚染されたゴミ（感染性医療廃棄物）を専用のゴミ箱などへ処分する。（例：消毒に使用した綿球、縫合に使用した手袋、抜糸した糸）
２７８． 手袋をはずした後は流水で手を洗う。

終わりに：外科では「清潔操作不十分」と記載されている人がたくさんいました。（２７人）外科医の清潔感覚と学生のそれとでは大きな乖離があるようなので充分気をつけましょう。

それから、追試受験者から情報を寄せてもらいました。これも参考に。

OSCEに落ちてしまったので、どのようなところができていなかったかを詳しく聞くために、昨日、吉田先生のところに行き、僕が再試験を受けなければならないステーションの評価表を見せてもらい、採点方法についても聞いてきました。そのときそれぞれが気づいたことをなどを以下に書きます。
・セクション別の総合評価は１，２(不合格)、３(境界)、４，５，６(合格)にわかれているが、４でも不合格になりうる。
・神経は厳しい!!
・OSCEとクリクラの関係については吉田先生が申し立てをしてくれる。
・評価が３段階(０，１，２)だったものもある…項部硬直(首回し)、腸蠕動音(頻度と音調)、肺肝境界(第２肋骨または胸骨角をもとに場所を同定)......
・血圧及び脈拍測定は今年のような組み合わせになることはない
・皮膚所見は胸部が１つ以上、腹部が３つ以上で○
・腹部は十分に露出させる(遠慮不要)
・腹部の深い触診は深く(遠慮不要)
・打診は２回！(１回でも≧３回でもダメ、スナップが効いてなくても×)
不合格になるのは、１、全体の平均点が低い場合（今回はこれに当てはまる人はいなかった）
２、不合格になっているステーションの数が多すぎる場合。
３、一つのステーションの点が極端に低い場合。の3通りだそうです。
それぞれのステーションについての合格最低点は、評価者それぞれが設定した最低点の平均により決まっているそうです。また、評価表を実際に見てみたところ、OSCEのおさらいの時に配られたプリントでは、×がつけられていないところも、実際には減点されているところも見られました。
以下は評価項目についてですが、
・肺の診察の打診（前胸部・側胸部）は8〜10箇所ぐらいが適当のようです。
・胸部の診察で肺肝境界を確認の際には、第2肋骨又は、胸骨角を確認することにより位置を決めなければならないようです。
・脾臓の打診は、位置及び鼓音かどうかを言うことの両方が採点項目に入っています。
全体的には、臨床医学基本実習の手引きの学習・評価項目に書かれていることが、結構細かいところまで項目が分かれていて評価されているという印象でした。

追試験は、午後2時に集合し、午後4時ごろに解散になりました。今日の追試験の受験者は4人でしたが、追試験では全員合格点に達しているそうです。（最終的な合否は、教務委員会で決まるらしいですが。)
僕は、胸部・腹部・神経・救急を受験しましたが、追試は、本試と全く同じ問題で、採点用紙も前回の採点結果が書かれている用紙に色を変えて、書き込んでいるようで、本試と比べてできるようになったかが分かるようになっているようです。
また、医療面接は受けていないので分かりませんが、それ以外は評価をするのは、吉田先生を含めた統合教育研究実習センターの先生方でした。
身体診察のステーションでの患者役は、受験者がやりました。
追試験は、本試験とは異なりフィードバックの時間が4分になっており、時間切れになった場合、先生によっては、時間切れのためにやりのこした手技を受験者ができるようにしてもらったり、できていないところを具体的に指導される時間に使われていました。
個人的には、できていなかったところで、微妙なところ（評価項目を見ただけではどこができていなかったかはっきりしないところ）が多く、そのような所で、自分のやり方がどの点がまずくてどのように改善すればいいかを、すべてのステーションできちんとフィードバックしてくださったので、大変ためになりました。

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