【解答】
A：SIADH B：中枢性尿崩症
６月７日実施 １２０分
問題はＡ４、２０枚の冊子で解答用紙と兼用。入手した原本をデータ化。
１０１人中７人不合格。
＜１ページ、総論：名和田先生＞
１．①ネガティブフィードバック（negative feedback）調節と②パラクライン（paracrine）調節と③イントラクライン（intracrine）調節について具体的な例をあげて説明しなさい。
【解答】
１．視床下部からCRHが分泌されると、脳下垂体でACTH分泌が促進され、ACTHの作用で副腎からコルチゾールの分泌が促進される。この際、コルチゾールの血中濃度が高ければCRHとACTHの分泌を抑制して、コルチゾールの血中濃度を調節する。このように下位のホルモンの血中濃度によって上位ホルモンの分泌を制御し、ホルモンバランスを保つ機構をネガティブフィードバック調節という。
（標準生理学P846）
２．血管内皮細胞からエンドセリンが分泌されると、血管平滑筋の受容体と結合し、血管が収縮する。このように、分泌されるホルモンが拡散して隣接する細胞に作用する分泌様式をパラクライン調節という。
（標準生理学P８４０）
３．性ステロイド依存性腫瘍である乳癌や子宮内膜癌や卵巣癌組織においてはこれらの血中の androgens をアロマターゼや17β-水酸化ステロイド脱水素酵素などによりエストロゲンに転換することにより腫瘍組織局所においてのエストロゲン濃度を高めて、腫瘍細胞の増殖を促進している。このように血中の濃度に関係なく、前駆体に相当するホルモンを生物学的活性の高いホルモンにその作用部位で転換したり、その逆の代謝を行うことによりそのホルモンの作用を調節することをイントラクライン調節という。
＜２ページ、副腎：柳瀬先生＞
次の中から正しいものには番号に丸をつけよ。
１．ステロイド合成は基質のコレステロールのミトコンドリアヘの供給から始まる。
２．副腎最外層の束状層からアルドステロンが合成分泌される。
３．コルチゾールの下垂体レベルでの刺激ホルモンはＣＲＦである。
４．副腎皮質機能不全症の患者さんの尿中１７－ＯＨＣＳ値は通常、低値である。
５．Addison病患者さんでは、血中の好酸球は減少する。
６．副腎ステロイドの副作用として、骨粗鬆症をしばしば認める。
７．クッシング症候群の患者さんでは糖質コルチコイドの過剰のため、耐糖能異常をしばしば認める。
８．ステロイドホルモン受容体は転写因子として作用する。
９．クッシング症候群副腎腺腫の定型的患者さんでは、少量（１ｍｇ）のdexamethasoneを投与しても、血中コルチゾールの抑制がかからない。
１０．Addison病における副腎クリーゼの誘発要因としては感染症がもっとも多い。
１１．アルドステロンの生理作用として腎からのＮａ排泄とＫ再吸収機能がある。
１２．腋毛、恥毛の女性における脱落は副腎皮質機能不全症の存在を示唆する。
【解答】
１． ○ レジュメＰ７
２． × レジュメＰ７ 副腎皮質は外側より、球状層、束状層、網状層から成り、アルドステロンは球状層から分泌されます。
３． ○ レジュメＰ１２
４． ○ レジュメＰ１１
５． × レジュメＰ１１ 好酸球は増加します。
６． ○ 他に消化性潰瘍、感染症の増悪などがあります。
７． ○ レジュメＰ９
８． ○
９． × レジュメＰ９ 大量デキサメタゾン抑制試験により血中コルチゾールが抑制されればＣｕｓｈｉｎｇ病、抑制されなければ、副腎性Ｃｕｓｈｉｎｇ症候群または異所性ＡＣＴＨ産生腫瘍の可能性が高い。
１０． ○ レジュメＰ１１
１１． × レジュメＰ８ Ｎａの再吸収とＫの排泄
１２． ○ レジュメＰ１１
＜３－１ページ（３－２は解答用紙）、副甲状腺・Ca代謝：後藤先生＞
正しい記載と思われる文章の番号を選びなさい。
１）副甲状腺ホルモンは、腸管からのＣａとリンの吸収を促進するが、これには活性型vitaminＤの作用が必須である。
２）植物にもvitaminＤが存在し、食物として摂取することが可能である。
３）骨代謝マーカーのうち、骨形成を反映するものは、血中オステオカルシン、血中ＡＬＰ、および血中ＮＴＸである。
４）骨塩（Bone Mineral Density）定量で重要なのは、平均的日本人の最大骨塩量（ＹＡＭ値）に対して各人が何パーセントの骨塩量を有しているかである。
５）高Ｃａ血症を呈する疾患のうち、副甲状腺ホルモンが抑制されないのは、原発性副甲状腺機能亢進症と家族性低Ｃａ尿性高Ｃａ血症のみである。
６）副甲状腺ホルモン過剰による症状には特異的なものが少なくなく、Albright徴候が代表的である。
７）腫大した副甲状腺の部位診断に現在よく用いられる検査のひとつとして、ＭＩＢＧシンチグラムがあるが、保険適応がまだである。
８）当初、受容体たんぱく質それ自体の異常が想定されていた偽性副甲状腺機能低下症は、遺伝子検索の結果、現在では代表的な「受容体病（receptor disease）」として知られている。
９）悪性腫瘍随伴性高Ｃａ血症は大きく２種類に分類されるが、このうちＰＴＨｒＰが関与するのはHumoral Hypercalcemia of malignancy（ＨＨＭ）である。
１０）緊急の高Ｃａ血症（高Ｃａ血症クリーゼ）の治療で現在最も繁用されるのはbisphosphonate製剤の点滴である。
【解答】
１）× レジュメＰ４４ ＰＴＨは骨と腎に作用します。
２）○ レジュメＰ５２
３）× 骨形成マーカーは骨型ＡＬＰ、オステオカルシン、１型プロコラーゲンペプチド、Ｃ，Ｎ末端プロペプチドがあります。
４）○ レジュメＰ４６
５）× レジュメＰ４７ 他に家族性副甲状腺機能亢進症、異所性ＰＴＨ産生腫瘍があります。
６）× レジュメＰ５１ 偽性副甲状腺機能低下症で見られます。
７）× ＭＩＢＩシンチグラムです。（レジュメＰ４９）
８）○ レジュメＰ５１
９）○ レジュメＰ５２
１０）○ レジュメＰ５２
＜４ページ、副腎・性腺：野村先生＞
Ⅰ．性腺機能低下症に属する以下の説明に該当する疾患名を挙げて下さい。（レジュメＰ１８～）
１）性染色体構成が４７ＸＸＹを示し、女性化乳房や無精子症を呈する。（疾患名：Klinefelter症候群）
２）嗅覚脱失ないし低下を伴う低ゴナドトロピン性性腺機能低下症。発生初期の嗅原基にみられるにＬＨ－ＲＨ発現細胞の視床下部への遊走の異常が原因と考えられる。（疾患名：Kallmann症候群）
３）その完全型欠損は精巣性女性化症候群と呼ばれ、外見は女性型、膣が盲端、子宮はなく、思春期以降に原発性月経を主訴に病院を受診し始めて診断される。（疾患名：アンドロゲン受容体異常症）
Ⅱ．性分化異常に関する以下の文中の（ ）内に適当な語句を入れて下さい。（レジュメＰ１８～）
１）男性性腺機能低下症をみた場合、（クロミフェン）試験、ＬＨ－ＲＨ負荷試験、（ＨＣＧ）試験などにより、障害部位が中枢性か末梢性かと鑑別することが治療の選択のうえで重要である。
２）3b-hydroxydehydrogenase欠損症、11b-hydroxylase、欠損症、21-hydroxylase欠損症などの（疾患名 先天性副腎過形成）は胎生期に副腎アンドロゲンの高値を呈し、女児の男性化を来す（女性）仮性半陰陽の一つである。
Ⅲ．原発性アルドステロン症（ＰＡ）に関する以下の文中の（ ）内に適当な語句を入れて下さい。（レジュメＰ１４）
１）アルドステロン産生腫瘍（腺腫）がその原因の約８０％を占め、（特発性）アルドステロン症や（糖質コルチコイド奏効性）アルドステロン症がその他の原因として挙げられる。
２）腎皮質球状層でのアルドステロンの過剰産生が生じ、遠位尿細管に作用してＮａ・水再吸収、Ｋ及びＨの排泄を促進、（低Ｋ性アルカローシス）を伴う高血圧を来した状態。
３）高血圧（程度は様々）、夜間多尿、（四肢麻痺）などの症状がみられる。（食塩）摂取制限は低Ｋ血症を改善し、摂取の増加は低Ｋ血症を助長し症状の悪化をみる。
Ⅳ．褐色細胞腫に関する以下の文中の（ ）内に適当な語句を入れて下さい。（レジュメＰ１６）
１）（副腎髄質）や傍神経節交感神経細胞などのクロム親和性細胞から発生する腫瘍。１０％病と称され、副腎外、両側性、家族性、（悪性）がそれぞれ約１０％存在する。
２）診断には尿中カテコラミン５分画、すなわちアドレナリン、ノルアドレナリンとその代謝産物の（メタネフリン）、（ノルメタネフリン）、最終産物（バニリルマンデル酸）の測定が有用である。
Ⅴ．褐色細胞腫の臨床症状ならびに高血圧の治療、禁忌薬剤に関し知るところを述べて下さい。（レジュメＰ１６，ステップＰ２６４）
【解答】
臨床症状：カテコールアミンの過剰症状は交感神経の緊張症状を引き起こし、頭痛、動機、蒼白、発汗過多、手指振戦、胸部苦悶感、めまい感、不安感、口渇、排尿障害、便秘などが挙げられます。他覚的には基礎代謝の亢進とそれに伴う体重減少、血圧上昇、頻脈、高血糖、消化管の蠕動低下などが認められます。
高血圧の治療には主としてα遮断薬により血圧の低下をはかり、頻脈、不整脈にはβ遮断薬が併用される。β遮断薬の単独投与は血圧上昇を招くので禁忌である。降圧にはＣａ拮抗薬も有用である。
＜５ページ、間脳・下垂体：岡部先生＞
１．先端巨大症における成長ホルモンの奇異反応について、箇条書きで簡単に述べなさい。（ステップＰ１４４、レジュメＰ２８）
【解答】
７５ｇブドウ糖負荷試験においてブドウ糖負荷はＧＨの分泌を抑制するはずだが腫瘍性増殖した細胞が勝手にＧＨを分泌している本症では抑制が認められず、かえってブドウ糖負荷によって分泌が亢進することがある。これをＧＨの奇異反応という。これはＴＲＨ負荷試験、ＬＨ－ＲＨ負荷試験、bromocriptine負荷試験においても見られる。
２高プロラクチン血症をきたす疾患、病態を列記しなさい。（ステップP１５１）
【解答】
１） 下垂体腺腫（プロラクチノーマ）
下垂体の腫瘍細胞によるプロラクチン産生により高プロラクチン血症をきたす。
２） 頭蓋咽頭腫、胚腫などの脳腫瘍、結核、梅毒、サルコイドーシスなどの肉芽腫性病変、外傷などといった器質性の視床下部障害
視床下部からはプロラクチンの分泌を促すPRHと分泌を抑制するPIHの両方が分泌されており、後者の方が勢力が強いので視床下部障害によって下垂体からのプロラクチン分泌が亢進し高プロラクチン血症をきたす。
３） 機能性の視床下部障害
何らかの理由で、プロラクチンの分泌が高いレベルにセットされたままになることがあり、これにより高プロラクチン血症をきたすことがあります。その理由として分娩があり、それに引き続いて生じる高プロラクチン血症はChiari-Frommel症候群と呼ばれます。
４） 原発性甲状腺機能低下症
feedbackによってTRHが高値となる為に高プロラクチン血症をきたすことがあります。
５） 薬剤性高プロラクチン血症
プロラクチンはドパミンによって抑制されるので、ドパミン受容体を遮断する抗精神病薬やαメチルドーパなどの投与によって高プロラクチン血症をきたします。
３．下のグラフは血漿浸透圧と血漿ＡＶＰ（抗利尿ホルモン）濃度との関係を示したものである。図のＡ、Ｂの領域に相当する病態は何か？（授業プリント図１１）
【解答】
A：SIADH B：中枢性尿崩症
＜６ページ、糖尿病＞
Ⅰ．５４歳の男性．勤務先の健康診断で以下のような異常を指摘され精査・加療目的で紹介来院した．
主訴：口渇－多飲
身長１７１cm，体重８８kg，血圧１５４／９８mmHg
尿所見：尿糖（＋），尿蛋白（－），尿ケトン体（－）
血清生化学所見：空腹時血糖１１６mg/dl（７０－１１０），食後血糖２３０mg/dl，HbA1c７．２％（４．３－５．８），空腹時インスリン１０．６μU/ml，尿中Ｃ－ペプチド１２０μg/日
（１）本症例が糖尿病と診断できる理由を診断基準に基づいて述べよ（２点）
（２）HbA1cは（１－２週間，１－２ヶ月間，４－５ヶ月間）の平均血糖を示す（１点）
（３）（インスリン抵抗性，インスリン分泌障害）が主体の２型糖尿病と考えられる（１点）
（４）本症例は摂取エネルギー何kcal/日が適当と考えられるか．その理由も述べよ（２点）
（５）本症例に対するスルフォニルウレア薬の投与は適当かどうか．また理由を述べよ（２点）
【解答】
（１） 随時血糖が２３０ｍｇ/ｄｌで２００を超えているため糖尿病型を示しており、かつHbAlc７．２％で６．５％という基準を超えているから（またはHbAlcのところは糖尿病の典型的症状である口渇―多飲があるでもいいと思います。） （レジュメP102）
（２） １－２ヶ月間 （ステップP２６）
（３） インスリン抵抗性（インスリン抵抗性の検査：HOMA-R 空腹時血糖（ｍｇ/ｄｌ）×空腹時インスリン値÷４０５の値が３．０以上だとインスリン抵抗性であるそうです。授業では２．５以上と言っていたそうです。この問題でのHOMA－Rの値は３．０４です。 ステップP25）
（４） 標準体重は１．７１×１．７１×２２で求められる。そして５４歳という年齢を考慮して身体活動量を３０ｋｃａｌ/ｋｇとすると摂取エネルギーは１．７１×１．７１×２２×３０で約１９３０ｋｃａｌ/日となる。
（５） まだ精査・加療目的で来院されたばかりなので食事・運動療法をまず行い、それでも血糖のコントロールがうまくいかない時に投与を検討すべきだと思います。だから今の段階では適当ではないと思われます。（レジュメP１１９）
Ⅱ．以下の文章について正しいものには○，誤っているものには×を（ ）に入れよ．
１．（ ）脳はぶどう糖を唯一のエネルギー源として使い，絶食状態においてもケトン体を利用することができない．
２．（ ）クッシング症候群・原発性アルドステロン症・褐色細胞腫では糖尿病の合併が多い．
３．（ ） α－グルコシダーゼ阻害薬は単糖類の分解を抑制することにより食後の血糖上昇をゆるやかにする。
４．（ ）ビグアナイド薬は膵β細胞からのインスリン分泌促進作用が主たる作用である．
５．（ ）妊婦には催奇形性や巨大児の可能性があるインスリンは極力使わない．
６．（ ）網膜症の進展を阻止するために単純網膜症の段階から積極的に光凝固療法を行う．
７．（ ）糖尿病腎症によるネフローゼ症候群にはインスリンとステロイドの併用療法が行われる．
８．（ ）糖尿病性自律神経障害では心電図Ｒ－Ｒ間隔変動が増加する．
【解答】
１．× 絶食時においてはケトン体は重要なエネルギー源です。
２．× 原発性アルドステロン症には糖尿病の合併はありません。褐色細胞腫では高血糖は認められることがあります。（ステップP２３４、２４１、２６３）
３．× α―グルコシダーゼ阻害薬は２糖類をブドウ糖に分解する酵素作用を阻害します。（レジュメP１２０）
４．× ビグアナイド薬は肝での糖新生抑制が主たる作用である。（レジュメP１２０）
５．× インスリン療法の絶対的適応に糖尿病合併妊婦があります。（レジュメP１２２）
６．× 単純網膜症の段階では血糖コントロール、高血圧の治療などの内科的治療を中心に行うことにより進行を阻止する。（レジュメP１３１）
７．× ネフローゼ時のステロイドは糖尿病を悪化させるので禁忌です。（イヤーノートＥ－５７）
８．× 間隔変動は低下します。（レジュメP１３４）
＜７ページ、脂質代謝：中牟田先生＞（中牟田先生のプリントより）
１．正しいものを選びなさい。
ａ．リポ蛋白とはコレステロール（エステル型）と中性脂肪（トリグリセライド）をリン脂質で取り囲んでいる粒子のことで、その膜に存在する蛋白をアポ蛋白という。
ｂ．中性脂肪とはグリセロールと３つの脂肪酸が結合したものである。
ｃ．コレステロールは体内では主に副腎で合成され、ステロイドホルモンなどの材料となる。
ｄ．脂肪酸のオメガ（ω）６系とはメチル基側から６番目の炭素間の２重結合（Ｃ＝Ｃ）があるもので、飽和脂肪酸である。
ｅ．オメガ（ω）３系脂肪酸は魚油に多く含まれ、抗炎症作用、抗動脈硬化作用があるとされている。
１．ａｂｃ ２．ｂｃｄ ３．ｃｄｅ ４．ａｂｅ ５．ａｄｅ
【解答】４
a． ○ （プリントの問題１）
b． ○ （プリントの問題２）
c． × コレステロールは主に肝細胞の小胞体や細胞質で作られるか、他に小腸、副腎皮質、皮膚、精巣においても合成されます。
d． ×（プリントの問題３）
e． ○（プリントの問題４）
２．正しいものを選びなさい。
ａ．食物中のコレステロール、中性脂肪（主にモノグリセリド）は小腸上皮で吸収され、再合成されカイロミクロン（粒子）となり血中、リンパ液中に放出される。
ｂ．カイロミクロンはＬＰＬ（リポプロテイライペース）により中性脂肪を放出し、ややサイズの小さなカイロミクロンレムナントとなり肝臓にレセプターを介して吸収される。
ｃ．肝でＶＬＤＬは合成され血管内皮上に存在するＬＰＬ（リポプロテイライペース）で中性脂肪を引き抜かれ、ＩＤＬと変化する。
ｄ．ＩＤＬはHepatic Lipaseにより中性脂肪をのぞかれ、ＨＤＬとしてコレステロールの豊富なリポ蛋白となり、各組織に存在するＨＤＬレセプターにより取り込まれる。
ｅ．比重の軽い順に並べると、カイロミクロン、ＨＤＬ、ＶＬＤＬ、ＩＤＬ、ＬＤＬとなる。
１．ａｂｃ ２．ｂｃｄ ３．ｃｄｅ ４．ａｂｅ ５．ａｄｅ
【解答】１
ａ．○ （プリントの問題５）
ｂ．○ （プリントの問題６）
ｃ．○ （プリントの問題９）
ｄ．× HDLレセプター→LDLレセプター（プリントの問題１０）
ｅ．× （プリントの問題７）
３．間違ったものをえらびなさい。
ａ．家族性高コレステロール血症はＷＨＯ分類Ⅱａ（場合によってはⅡｂ）に分類される。
ｂ．家族性高コレステロール血症はＬＤＬレセプターの異常であり、そのヘテロ型は５００人に１人と決してまれな病気ではない。
ｃ．家族性高コレステロール血症（Ⅱａ）では、患者血清を放置しておくとその血清は透明であるがクリーム層が形成される。主にＬＤＬが蓄積し診察所見としてはアキレス腱の肥厚を認めることがある。
ｄ．家族性Ⅲ型高脂血症（ＷＨＯ分類Ⅲ型）ではアポＥ３／Ｅ３の為、ＩＤＬがその受容体に取り込みにくくなり、ＩＤＬが血中に蓄積され、電気泳動ではbroad
βのバンドとなる。
ｅ．ＷＨＯ分類Ⅰ型の家族性リポ蛋白リパーゼ欠損症では（familial LPL deficiency）ではカイロミクロンが上昇し、中性脂肪の著明な上昇がみられ膵炎を合併することがある。
１．ａｂｃ ２．ｂｃｄ ３．ｃｄｅ ４．ａｂｅ ５．ａｄｅ
【解答】４
ａ．○ （プリントの問題１３）
ｂ．○ （プリントの問題１４）
ｃ．× （プリントの問題１５参照）
ｄ．× アポＥ３／Ｅ３→アポＥ２／Ｅ２（プリントの問題１６）
ｅ．○ （プリントの問題１７）
４．正しいものをえらびなさい。
ａ．高コレステロール血症には主にＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害薬が用いられるが、この薬剤はコレステロール合成の律速段階であるＨＭＧ－ＣｏＡよりメバロン酸の段階を阻害する。重篤な副作用としては特に横紋筋融解症がある。
ｂ．高トリグリセライド血症には主としてフィブラート系（ベザフィブラート）薬剤が使用される。ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害薬とは異なり横紋筋融解症の副作用はない。
ｃ．甲状腺機能亢進症、糖尿病、ネフローゼ症候群、クッシング症候群、閉塞性胆汁うっ滞は２次性高脂血症をおこしうる。
ｄ．ループ利尿薬、ステロイド剤、β遮断薬、は２次性高脂血症をおこしうる。
ｅ．死のトライアングル（Syndrome Ｘ）とは高インスリン血症（耐糖能異常）、高脂血症、高血圧を示す状態に対する概念で、おのおのが軽度であっても虚血性心疾患のリスクを高める。
１．ａｂｃ ２．ｂｃｄ ３．ｃｄｅ ４．ａｂｅ ５．ａｄｅ
【解答】５
ａ．○ （プリントの問題１８）
ｂ．× （プリントの問題１９参照）
ｃ．× 甲状腺機能亢進症→甲状腺機能低下症（プリントP11）
ｄ．○ （プリントP11）
ｅ．○ （プリントの問題２２）
＜８ページ、下垂体：岡村先生＞
次の（ ）の中に最も適切と考えられる語句を記入して下さい。（レジュメP３８～、イヤーノート参照）
甲状腺疾患があるかどうかについて、最も簡便・有用で経済的な見つけ方は（１触診）である。
甲状腺疾患はＡ（２機能）・Ｂ（３免疫）・Ｃ（４形態）の三つの視点から考える必要がある。Ａの視点から考えるとき体重や脈拍の変化、および（５アキレス）腱反射の状況が参考になり、確定診断には（６甲状腺刺激ホルモン（TSH））（７FT４（free
T4））を測定するとよい。Ｂの視点からは（８抗ＴＳＨ受容体抗体）（９抗Ｔｇ抗体）（１０抗ＴＰＯ抗体）を測定するとよい。Ｃの視点からは（１１超音波検査）と（１２細胞診）の検査が有用で、ＣＴやＭＲＩなどの検査まで必要な症例は限られる。
Thyrotoxicosis without hyperthyroidismと呼ばれる病態の中で最も頻度が多いのは（１３バセドウ病）であり、頚部に著明な圧痛を認めれば（１４亜急性甲状腺炎）を考える。バセドウ病との鑑別には血中の（１５TSH受容体抗体）の測定が有用であり、確定診断には（１６放射性ヨード（１２３I）摂取率）を測定する。
甲状腺ホルモン合成には４個の（１７無機ヨード）が必要であり、それが欠乏した地域に生まれた子どもたちは（１８地方性甲状腺腫）を来たす危険がある。
バセドウ病の治療法としては抗甲状腺剤・手術・（１９アイソトープ療法）の三つがあり、抗甲状腺剤の最も怖い副作用は（２０無顆粒細胞症）である。
＜９ページ、乳腺外科：黒木先生＞
１）乳癌に関して下記の記述の中で、正しいものを選びなさい
１．乳腺症と乳癌は超音波検査でほとんど鑑別できる。
２．血性乳頭分泌の鑑別診断には乳癌・乳腺症・線維腺腫があげられる。
３．触診上、腫瘤の境界は比較的明瞭である。
４．マンモグラフィーで線状・折れ釘状石灰化は乳癌の確定的所見である。
５．皮膚をたるませると皮膚が陥凹するDelleはCooper靭帯への浸潤所見である。
（ａ）１，２，３ （ｂ）１，２，４ （ｃ）１，２，５ （ｄ）１，３，４ （ｅ）１，３，５
（ｆ）１，４，５ （ｇ）２，３，４ （ｈ）２，３，５ （ｉ）２，４，５ （ｊ）３，４，５
【解答】ｆ
１．○ 選択肢より
２．× 繊維線種には血性乳頭分泌は見られません。（イヤーノート I－１３４）
３．× 境界不整（レジュメP６２）
４．○ ただし授乳期では診断的価値が低いらしいです。（イヤーノート I－１３６）
５．○ レジュメP６２
２）乳癌（特に硬癌）の超音波所見として、正しいものを選びなさい
１．縦横比が１以上となる。
２．内部エコーは不均一である。
３．点状の高輝度エコーが認められることが多い。
４．腫瘤エコーは低エコーとなり後方エコーは減弱する。
５．境界エコーは認められない。
（ａ）１，２，３ （ｂ）１，２，４ （ｃ）１，２，５ （ｄ）１，３，４ （ｅ）１，３，５
（ｆ）１，４，５ （ｇ）２，３，４ （ｈ）２，３，５ （ｉ）２，４，５ （ｊ）３，４，５
【解答】ｇ
１．× 選択肢より
２．○ レジュメP62
３．○ レジュメP62
４．○ レジュメP62
５．× レジュメP62
３）乳癌の治療に関して下記の記述の中で、正しいものを選びなさい
１．Tamoxifenでエストロゲンを遮断する治療は閉経前より閉経後に有効である。
２．ほとんどの乳癌はホルモン受容体を持つため、術後補助療法は内分泌療法が第一選択となる。
３．乳癌術後再発には抗癌剤が第一選択となる。
４．閉経前・ホルモン受容体陽性乳癌に対するＬＨ－ＲＨアゴニストは抗癌剤治療に匹敵する効果を持つ。
５．アロマターゼ阻害剤は閉経前乳癌の治療には無効である。
（ａ）１，２，３ （ｂ）１，２，４ （ｃ）１，２，５ （ｄ）１，３，４ （ｅ）１，３，５
（ｆ）１，４，５ （ｇ）２，３，４ （ｈ）２，３，５ （ｉ）２，４，５ （ｊ）３，４，５
【解答】ｅ
１．○ 閉経前には化学療法、閉経後にはホルモン療法が中心。（イヤーノート I-１３７）
２．×
３．○ 再発・転移例は根治手術の補助法に準じます。（イヤーノート I-１３７）
４．× 抗癌剤治療に匹敵するほどの奏効率はありません。（レジュメP６３）
５．○ 選択肢より
４）乳癌の治療に関して下記の記述の中で、誤ったものを選びなさい
１．乳房温存療法は原発性乳癌治療の約４割を占める。
２．乳癌は腋窩リンパ節に高率に転移をきたすので、腋窩郭清は必須である。
３．腋窩リンパ節転移が陰性であれば、抗癌剤治療は不要である。
４．内視鏡補助下乳腺部分切除は乳癌の治療として認められている。
５．Stage Ⅱ以上の乳癌は乳房切除術の適応である。
（ａ）１，２，３ （ｂ）１，２，４ （ｃ）１，２，５ （ｄ）１，３，４ （ｅ）１，３，５
（ｆ）１，４，５ （ｇ）２，３，４ （ｈ）２，３，５ （ｉ）２，４，５ （ｊ）３，４，５
【解答】ｅかｈ
１． ？ イヤーノートで、２００１年現在温存療法は５０％。
２． ？ 手術ではすべての術式に郭清はおこなわれます（イヤーノート I-１３７）が、温存療法ではもちろん行われません。
３． × 陰性であっても抗癌剤治療を行っています。（何個かの病院のHPを見ました。）
４． ○ 内視鏡を用いた手術は行われているそうです。（何個かの病院のHPを見ました。）
５． × 原則として、根治的乳房切断術を行います。（イヤーノート I-１３７）
＜１０－１ページ（１０－２は解答用紙）、甲状腺疾患の外科治療：竹田先生＞
１）甲状腺悪性腫瘍について正しいものを選びなさい．
１．乳頭癌は最も頻度の高い甲状腺悪性腫瘍である．
２．乳頭癌はリンパ節より血行性転移が多く、一般に予後が悪い．
３．浸潤型濾胞癌はリンパ節転移の頻度が高い．
４．遠隔転移のある濾胞癌は甲状腺全摘を行う．
Ａ．１ Ｂ．１，２ Ｃ．２，３ Ｄ．１，３，４ Ｅ．１～４の全て
【解答】Ａ
１． ○ レジュメP５５
２． × リンパ節転移が多く一般に予後はよい。（レジュメP５５）
３． × 血行性転移が多い（レジュメP５５）
４． × 選択肢より
２）甲状腺癌手術の合併症について正しいものを選びなさい．
１．反回神経麻痺は、神経を切離しなくても起こることがある．
２．術後出血で気道閉塞を起こすことがあり、緊急手術が必要となる．
３．テタニーは起こりえない．
４．喉頭浮腫がおこっても呼吸困難にはならない．
Ａ．１ Ｂ．１，２ Ｃ．２，３ Ｄ．１，３，４ Ｅ．１～４の全て
【解答】B
１．○ 選択肢により
２．○
３．× レジュメP５７
４．× 喉頭浮腫により気道閉塞が起こることがあります。（レジュメP５７）
３）甲状腺腫瘍の治療について正しいものを選びなさい．
１．甲状腺悪性リンパ腫は手術よりも化学療法や放射線治療を選択することが多い．
２．甲状腺腫瘍は癌との鑑別が困難で、ほとんどが手術適応となる．
３．甲状腺乳頭癌は予後が良いためできるだけリンパ節郭清を省略するべきである．
４．甲状腺未分化癌は積極的な拡大手術によって治癒できる場合が多い．
Ａ．１ Ｂ．１，２ Ｃ．２，３ Ｄ．１，３，４ Ｅ．１～４の全て
【解答】Ａ
１．○ レジュメP５７
２．× ほとんどではないと思います。（レジュメP５６）
３．× リンパ節転移が多い為省略すべきではないと思います。（レジュメP５５）
４．× 手術の有無にかかわらず一年以内に死亡（レジュメP５５）
４）副甲状腺機能亢進症の外科治療について正しいものを選びなさい．
１．症状がなくとも手術適応となることがある．
２．多発内分泌腺腫症を考慮する必要がある．
３．原発性では治療法は手術しかない．
４．原発性では腫大腺切除、二次性では全摘と一腺の自家移植を行う．
Ａ．１ Ｂ．１，２ Ｃ．２，３ Ｄ．１，３，４ Ｅ．１～４の全て
【解答】Ｅ
１．○ 病型としてなんら症状のないものが最多であり、手術適応の中で血性Ca値１２ｍｇ／ｄｌ以上という項目があるので考えられると思います。
２．○ MEN１、２A型に副甲状腺腫があります。
３．○ レジュメP５８
４．○ イヤーノート D-４１
＜１１ページ、肥満：永淵先生＞
問題１．以下の説明で正しいものには○、誤っているものには×をつけよ。（８点）
１．肥満者におけるインスリン抵抗性の主因は、脂肪細胞からＰＡＩの産生である。（ ）
２．肥満者では血中レプチン濃度は高値を示す。（ ）
３．Ⅰ型高脂血症の治療の中心は、一日総カロリーの制限である。（ ）
４．Ⅱ型高脂血症の治療薬として、ＨＭＧ－ＣｏＡ還元酵素阻害剤が使用される。（ ）
５．経口糖負荷試験で境界型を示す人も、動脈硬化症のハイリスク群である。（ ）
６．食品交換表の表１で１単位は、米飯５０ｇに相当する。（ ）
７．ＰＣＯＳでは男性ホルモン、女性ホルモン両方の過剰状態が存在する。（ ）
８．低血糖昏睡のとき血糖上昇の目的で、グルカゴンを注射する。（ ）
【解答】
１．× PAI→TNFα（レジュメP９７）
２．○
３．○ 食事制限が基本です。
４．○ ＴＣが高くなるためにこの薬を使います。
５．×？ 境界型の段階ではハイリスクといえるかどうか疑問です。予防にこしたことはないのでしょうが・・・。
６．× ５５ｇです。（http://www.gik.gr.jp/~skj/diabetes/table-1.php3 より）
７．× アンドロゲン過剰がみられるので男性ホルモンのみです。（イヤーノートＤ－７３）
８．× グルカゴン→グルコース
＜１２－１ページ（１２－２ページは解答用紙）、蛋白質・アミノ酸の異常：下田先生＞
（Ａ）次の質問で正しいものの組み合わせを書いてください。
（１）タンパク質の一日あたりの所要量は平均成人男子７０ｇ、女子６０ｇである。
（２）窒素平衡が負に傾く原因として、栄養不良や体内タンパク質の喪失、組織タンパク質の崩壊などがあげられる。
（３）原発性のアミロイドーシスでは、組織を過マンガン酸カリウムで処理することで、コンゴ－レッドでの染色性が失われる。
（４）ポルフイリンの合成を活発に行う肝臓や腎臓の疾患でポルフイリン症が見られる。
（５）ウィルソン病の本態はセルロプラスミンの合成障害である。
（ａ）（１）（２）（３）
（ｂ）（１）（２）（５）
（ｃ）（１）（４）（５）
（ｄ）（３）（４）（５）
（ｅ）（２）（３）（４）
【解答】（ｂ）
（１）○ レジュメＰ８１
（２）○
（３）× 選択肢より
（４）× 合成を活発に行う臓器は骨髄中の赤血球系幼若細胞と肝臓細胞です。（レジュメＰ８３）
（５）○ レジュメＰ８３
（Ｂ）以下に示す免疫電気泳導により検出される血清タンパク異常症のうち肝硬変でみられる電気泳導は（ａ）（ｂ）（ｃ）（ｄ）（ｅ）のうちどれですか？
【解答】（ｂ） 図は１５年度概説試験と同じだと思われます。
＜１３ページ、尿酸・ビタミン代謝：大塚先生＞
Ⅰ．ビタミンＡとビタミンＤについて作用機序を示し、両者の治療薬としての有用性について記せ。
ビタミンＡ：作用機序
ビタミンA(レチノールretinol)とその類縁化合物であるレチノイドretinoidは、生体内では形態形成制御作用、細胞の分化増殖制御などの作用を持っている。レチノイン酸はビタミンAのカルボン酸誘導体で、all-trans
retinoic acid (tretinoinトレチノインとも呼ばれる)、9-cis retinoic acid (alitretinoin とも呼ばれる; 9シスレチノイン酸)、13-cis
retinoic acid (isotretinoinとも呼ばれる; 13シスレチノイン酸)などいくつかの立体異性体が存在する。トレチノインは核内受容体の一つであるレチノイン酸受容体（retinoic
acid receptor; RAR）の天然リガンドとして、生体内におけるレチノイド、カロテノイドの生理活性の主役を担っている。RARはレチノイドX受容体（retinoid
X receptor; RXR：リガンドは9cisレチノイン酸）とヘテロ二量体を形成し、リガンド誘導性転写因子として、特異的な標的遺伝子群のプロモーターに結合することで標的遺伝子群の発現を正負に転写レベルで制御することが知られている。このようにして上述のような作用が示されます。
治療薬としての有用性
トレチノインの継続的外用により、表皮においては表皮角化細胞の強い増殖促進作用がみられ表皮は肥厚し角質はコンパクトになる。レチノイドによりsuprabasal
keratinocytesからHB-EGF（heparin-binding EGF-like growth factor）が分泌されparacrineにより表皮細胞の増殖が促進される。ターンオーバーも早くなるため、結果的に表皮内のメラニンが排出される。角質の剥離が見られ、薬剤浸透性が高まるとともに、角栓が取れることによりニキビへの治療効果が見られる。
（http://www.cosmetic-medicine.jp/list/prac-ra.htmより）
ビタミンＤ：作用機序
作用機序として作用を発現する細胞の核受容体に結合しさらにＲＸＲ（retinoic acid X receptor） と複合体を形成し、ＤＮＡ上のＶＤＲＥ（vitamin
D responsive element）と結合しこの情報はｍＲＮＡに転写（transcription ）され、さらに活性のある蛋白合成へと翻訳（translation）されます。このようにして合成される活性蛋白はカルシウム結合蛋白、24水酸化酵素、オステオカルシン、オステオポンチン、アルカリホスファターゼ、コラーゲン、オンコジーン（c-myc,
c-fos, c-sis）などです。このうちカルシウム結合蛋白は小腸などで合成されカルシウムを結合しカルシウム輸送の役割を果たしています。オステオカルシンは骨芽細胞によって合成され骨代謝に重要な役割をはたすと考えられます。
治療薬としての有用性
1、25二水酸化ビタミンＤ3 および1α水酸化ビタミンＤ3が骨粗鬆症の治療薬として承認されています。これは骨塩量を増やし骨折率を低下させることが証明されています。
1α水酸化ビタミンＤ3は体内に取り込まれますと1、25二水酸化ビタミンＤ3に変換されて作用を発現します。これらの作用は小腸からのカルシウム吸収促進作用、骨芽細胞にたいする作用、破骨細胞の機能を促進して骨代謝を盛んにすることなどの総合的な結果と考えられます。
（http://koho.osaka-cu.ac.jp/vuniv1997/morii/09.htmlより）
Ⅱ．ビタミンが欠乏する際に出現する症状の一般的特徴について記せ。
ビタミン欠乏症といえば、「脚気」「ウェルニッケ脳症」「くる病」などがありますが、こういった臨床的に明らかな欠乏症（顕在性ビタミン欠乏症）が起こるのは、食生活がゆたかな現代ではあまり多くありません。しかし、そこまで至らなくても「疲れやすい」「だるい」「動悸がする」「めまいがする」などの不定愁訴も、ビタミン欠乏によるものです。こういった場合を「潜在性ビタミン欠乏症」といいます。
（一般的にということなのでこういう解答にしましたが各々のビタミン欠乏症についての症状は授業プリントや参考書に載っていると思われるので参考にしてみて下さい。）
Ⅲ．３０歳男性。１７５ｃｍ、体重９０ｋｇ。飲酒：ビール大瓶３本／日。２００４年６月７日午後になり右足第１趾の付け根が急に腫脹し、激しい痛みに襲われた。会社の健康診断で高尿酸血症を指摘されていたので痛風関節炎の初発と考えられた。この患者に対する治療方針を述べよ。
【解答】（レジュメＰ９４）
安静、罹患肢の挙上。発作時には尿酸値を下げる薬剤を用いてはならない。消炎鎮痛剤（ＮＳＡＩＤ、副腎皮質ステロイド）を用いる。予兆がある人にはコルヒチンを携帯させる。
＜１４ページ、下垂体疾患の外科治療：横山先生＞
下垂体腫瘍の外科治療についての記載で間違っているものを一つ選べ（２点）
１．経蝶形骨洞手術では、手術視野が深くて狭いのが欠点である。
２．腫瘍がトルコ鞍内に限局する場合には経蝶形骨洞手術の絶対適応である。
３．開頭手術では手術野に現れる脳や神経を損傷する危険性がある。
４．鞍上部に進展する腫瘍では開頭手術の絶対適応である。
５．蝶形骨洞の発達が悪い症例でも経蝶形骨洞手術を行うことができる。
【解答】５
１． ○ レジュメP37
２． ○ レジュメP37
３． ○ レジュメP36
４． ○ レジュメP37
５． ×
下垂体腫瘍の患者にホルモン負荷試験を行っていたところ、突然の頭痛、吐き気、目が見えにくくなったと訴えた。その対応について間違っているものを一つ選べ。（２点）
１．緊急ＣＴ、ＭＲＩを行うべきである。
２．腫瘍内出血、梗塞などが引き起こされた可能性がある。
３．鎮痛剤を投与し、経過観察するのみでよい。
４．副腎皮質ステロイドの補充が必要である。
５．視力視野障害が急速に進行する場合、緊急腫瘍摘出手術の適応となる。
【解答】３
下垂体卒中をおこしたものと考えられます。この場合は病状が一変するので緊急手術の適応となります。（イヤーノートＪ－１８１より） そのため３番が間違いであると思います。ただ４番もステロイドを何で補充するのか良く分かりません。
＜１５ページ、骨粗鬆症：高杉先生＞
問１．骨粗鬆症について誤っているものを一つ選べ
ａ）原発性骨粗鬆症は，続発性骨粗鬆症よりも頻度が高い
ｂ）飲酒や喫煙は，骨粗鬆症のリスクファクターである
ｃ）授乳（母乳栄養）は，骨粗鬆症のリスクファクターである
ｄ）わが国の授乳婦のカルシウム所要量は，１日６００ｍｇである
ｅ）転倒予防は，寝たきり予防に重要である
【解答】ｄ
ａ）○
ｂ）○ レジュメP73
ｃ）○ カルシウム需要量が増える為。
ｄ）× 日本人の栄養所要量について、カルシウムは600mg/日なので授乳婦はもっと増えると思います。
（http://www2.eisai.co.jp/osteo/chapter02/chapter02_10.htmlより）
ｅ）○ レジュメP77
問２．骨粗鬆症に関連する骨折の好発部位として誤っているものを一つ選べ
ａ）大腿骨頸部
ｂ）脊椎
ｃ）上腕骨外科頸
ｄ）橈骨末端
ｅ）脛骨末端
【解答】ｅ（レジュメP78より）
＜１６ページ、骨粗鬆症：神宮司先生＞
１．骨粗鬆症について正しいのはどれか．
ａ．骨のモデリングの異常である．
ｂ．原発性と続発性がある．
ｃ．退行期骨粗鬆症には閉経後骨粗鬆症と特発性骨粗鬆症がある．
ｄ．閉経後骨粗鬆症では皮質骨の骨量減少が特徴である．
ｅ．椎体圧迫骨折で神経症状を起こすことはない．
【解答】ｂ
ａ．× リモデリングです。
ｂ．○ レジュメP72
ｃ．× 閉経後骨粗鬆症と老人性骨粗鬆症です。（レジュメP72）
ｄ．× 選択肢より
ｅ．× 下肢神経麻痺など。（レジュメP73）
２．誤っているのはどれか．
（１）骨芽細胞は破骨細胞の分化に働く．
（２）ビスフォスフォネイトは骨芽細胞のアポトーシスを誘導する．
（３）骨型アルカリフォスファターゼは骨吸収マーカーである．
（４）骨形成は主に骨芽細胞によって行われる．
（５）骨のリモデリングでは骨の形態は変わらない．
ａ（１）（２） ｂ（１）（５） ｃ（２）（３） ｄ（３）（４） ｅ（４）（５）
【解答】ｃ
（１） ○
（２） × 破骨細胞のアポトーシスを誘導します。
（３） × 骨形成マーカーです。（レジュメP45）
（４） ○
（５） ○ レジュメP71
＜１７ページ、乳腺病理：豊島先生＞
日本の乳癌取り扱い規約の組織分類では乳癌を非浸潤癌、浸潤癌および（１）に大別し、浸潤癌を浸潤性乳管癌と特殊型に分けている。浸潤性乳管癌はさらに（２）、充実腺管癌、（３）の三つに分けられている。この三つの型ではこの順に手術後の患者予後は（４）なる。
【解答】
（１） Ｐａｇｅｔ病 （２）乳頭腺管癌 （３）硬癌 （４）悪く
（http://www.kit.hi-ho.ne.jp/dr-study-group/naiyou/26.pdf
より）
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