※この授業ノートはプリントを基本としています。その中で先生が説明された内容や強調しているなあと独断で判断した部分について記したものです。そのため大切なところを落としていたり、不必要なところを詳しく述べていることが多分にあることを理解した上で利用してください。
＜１１月１日（月）：２病理 小田先生 プリントは３枚＞
細胞診：最短で３０分くらいでできるが、あくまで補助診断であり、得られる情報は組織診断の半分以下
組織診断：最低２４時間かかる
（１） 細胞診
剥離細胞診・穿刺吸引細胞診ともに利点と欠点はよく説明してありました。とくに前立腺癌、甲状腺乳頭癌、髄様癌、未分化癌では穿刺吸引細胞診は組織診におとらないことを強調していました。
（２） 組織診断
亜型まで決定できない：卵巣癌・小児固形腫瘍・軟部腫瘍
検体の採取部位：潰瘍（腫瘍）の辺縁をとってこないと癌の進展がわからない
※ 免疫組織化学染色のマーカー
ⅰ)確定診断につながるマーカー（プリント３枚目）
先生が覚えておくようにいわれたのは以下のマーカー
第１段階の検索：全部
第２段階の検索
リンパ腫：B細胞－CD20 T細胞－CD3・CD45RO NK細胞－CD56
組織球－lysozyme・CD68（KP-1） 形質細胞－cIg（カッパ鎖・ラムダ鎖）
上皮性：腺癌と中皮腫の区別ができることが大切だとおっしゃっていました
また中皮腫に特異的なCalretininというマーカーがあるそうです
肉腫：平滑筋－desmin・平滑筋アクチン 横紋筋－myoglobin 血管内皮－CD31・CD34
筋線維芽細胞－desmin・平滑筋アクチン（平滑筋と筋線維芽細胞の判別が大切らしいです）
胚細胞：セミノーマ・胎児性癌－placental ALP
卵黄嚢腫瘍－placental ALP・αfetoprotein 絨毛癌－placental ALP・HCGβ
神経系：グリオーマと髄膜腫をEMAとGFAPで判別することが大切らしいです
（EMA：Epithelial Membrane Antigen(Protein) GFAP：Glial Fibrillary Acid Protein）
ⅱ）予後推定因子：MIB－１・・・どれだけの細胞がG２M期に入っているのかを示す。
P５３・・・癌抑制遺伝子
ⅲ）治療方針決定のマーカー
エストロゲンレセプター：癌細胞にこれがあるとタモキシフェンが効く
プロゲステロンレセプター：特にふれませんでした
HER2：上皮成長因子レセプター（Epidermal Growth Factor Receptor）
HER２に対して分子標的療法がなされる
※術中迅速診断：
甲状腺腫瘍などで臨床的画像と細胞診の結果が合わなかった場合や摘出した臓器が目的の臓器かの確認の場合（副甲状腺などはリンパ節や異所性甲状腺などと肉眼的に見分けることは難しい）や臓器の切除断端の診断の場合や所属リンパ節への転移の有無（Sentinel
Lymph Node（SLN）：一番最初にある部位からのリンパ流を受けるリンパ節のこと）を見分ける場合などに用いられる。
しかし術中迅速診断には限界がある（←これをよく覚えておくようにとのことでした）
限界１：細胞の詳しい形態はくずれてしまい悪性リンパ腫などでは診断できない
限界２：作成する標本の大きさや数が制限される（多くて２個、３個）
☆ 悪性リンパ腫や消化管ポリープ（アデノーマの中にカルチノーマがあるか？など詳しいことはわからないため、消化管ポリープでの悪性像の有無などはわからない）などは術中迅速診断では判断ができないので病理に依頼しないでくれとのことでした
※種々の癌に共通の評価事項や臓器固有の評価事項などはさらっと流している感じをうけましたが、前立腺癌のGleason scoreだけはスライドにも登場し、強調されていたように思えます。
以後、約５０分ほど病理組織のスライドでした
＜１１月８日（月）：放射線科 中村先生 プリントは６枚＞
プリントがしっかりしているので、プリントを見てください
＜１１月１５日（月）：小児外科 財前先生 プリントは３枚＞
Ⅰ.遺伝子発現調節蛋白（プリントを見てください）
Ⅱ.神経芽腫（授業の大半の時間はこれに費やされていました）
発生部位は交感神経と副腎髄質（副腎、後腹膜、胸部）であり、胸腹部の癌の中で最も多い。一歳以上で見つかったものは予後が不良で、一歳以下においては、マス・スクリーニングで見つかることが多く（６６％）、早期例が多い（６９％）。Ⅰ、Ⅱ期では手術により１００％の根治が可能であり、Ⅲ期で９５％、Ⅳ期で８０％が根治可能である。（神経芽腫は２００４年３月までマス・スクリーニングの対象疾患であったが、現在は中止となっている。）
神経芽腫はⅣＳ期という特殊なStageがある。このStageには①原発巣が小さいのに転移をおこす②転移場所が肝、皮下、骨髄（骨じゃないことに注意）に限られる③予後が良い、という特徴がある。（この３つは重要っぽいです）
また神経芽腫では予後不良因子としてN-mycという遺伝子が知られている。このN-myc遺伝子は２番染色体短腕にあり（←これは絶対にでるようです）、この遺伝子が過剰発現している（N-myc＞１０）と予後が悪くなる。
またＮＧＦＲ（nerve growth factor receptor）も予後因子として有用であり、このreceptorのhigh affinityの方（TrkA）が高発現していると予後がいい。
Ⅲ.Wilms腫瘍（時間がなくなってきたため、このあたりから飛ばし始めました）
ＷＴ１遺伝子は癌抑制遺伝子であり、この変異により各種の異常を引き起こす。（くわしくはプリントにあります）ＷＴ２はＩＧＦ－Ⅱの発現を抑制しているが、genome
imprintingなどによってＷＴ２がＩＧＦ－Ⅱの発現を抑制できなくなり、paternal IGF-Ⅱ geneとmaternal IGF-Ⅱ geneの両方が発現するに至るとBeckwith-Wiedemann症候群（ＥＭＧ症候群）を引き起こすと考えられている。
腎腫瘍に関して、これ以後はプリントどおりでしたので、プリントを見てください
Ⅳ.肝芽腫
肝硬変を伴うことはほとんどなく、化学療法を併用しながら手術による摘出が一般的な治療法。癌抑制遺伝子であるＡＰＣ遺伝子異常はマーカーとして有用である。また他のマーカーとしては、β－カテニンがある。β－カテニン遺伝子に変異が起こると分解されなくなり、β－カテニンが蓄積する。β－カテニンは転写因子の一部として働いているため、標的遺伝子の過剰発現が引き起こされ、肝芽腫に至るとされている。
Ⅴ.横紋筋肉腫
ＭｙｏＤ蛋白がリン酸化され続けることによって、以降の幹細胞の骨格筋への分化が阻害され、未分化な細胞が蓄積することによって横紋筋肉腫となる。
＜１１月２５日（木）：第１内科 原田先生 プリント４枚＞
※番号はプリントのシェーマの番号です
１． ～２．（疫学）
・急性白血病の年間発生数は１０万人に１人
３．～６．（白血病の原因）
・ 白血病は造血幹／前駆細胞の腫瘍化が原因であり、腫瘍化により分化がある段階で停止してしまう。どこの段階で分化が停止するかによって急性骨髄性白血病はＦＡＢ分類でＭ０～Ｍ７に分類することができる。
・ 白血病では、腫瘍細胞のプールの増殖によりもっとも細胞の寿命が短い好中球（数時間が寿命）から減っていって、風邪様症状を呈する。白血球数は増加するものの未分化な（もしくは分化の途中の）白血球が増えているにすぎず、役に立たない白血球が増えているだけなので感染症などを起こしやすい。
・ 慢性骨髄性白血病の原因は分化の異常ではなく、造血幹細胞が腫瘍性増殖能を獲得することによる。（ただし最終的には急性転化を起こし（原因は不明）、芽球比率が増えることで死に至る）
したがって慢性骨髄性白血病は芽球増加（－）・成熟停止（－）・成熟顆粒球増加となる。（ＳＴＥＰ Ｐ２８５）
７．（診断）
・白血病の分類において、細胞表面マーカーによって診断している。
例）ＣＤ１９もしくはＣＤ２０→Ｂ細胞
ＣＤ１９とＣＤ２０とsurface Igを失っている→形質細胞
ＣＤ３→Ｔ細胞
昔は偉い先生（教授？）が顕微鏡で見て、「これは・・・細胞だ！！」と診断していたらしいです。
８．～１７．（原因としての遺伝子型）
・遺伝子異常のうちで、ｃ－ＡＢＬとＲＡＲαは重要
・ＣＭＬの原因は遺伝子異常であり、その原因となる染色体をフィラデルフィア染色体という。フィラデルフィア染色体は９番染色体長腕の断端部（ＡＢＬ遺伝子）に２２番染色体長腕の断端片（ＢＣＲ遺伝子）が結合したもので、できあがったキメラ遺伝子（ＢＣＲ／ＡＢＬ遺伝子）の発現タンパク質であるＢＣＲ－ＡＢＬチロシンキナーゼにＡＴＰが結合することによって腫瘍性細胞増殖を起こしてしまう。このＡＴＰ結合を阻害する薬がＳＴＩ５７１（グリベック）であり、分子標的薬として注目を浴びている。
・前骨髄球はRetinoic AcidがＲＡＲα（RA receptorα）に結合することにより分化している。
ＡＭＬのうちＭ３では、１７番染色体長腕にあるＲＡＲαと１５番染色体長腕にあるＰＭＬが転座を起こし、その結果ＰＭＬ／ＲＡＲαというキメラ遺伝子ができあがっている。キメラ遺伝子の発現タンパクであるＲＡレセプターでは通常のＲＡでは分化がすすまなくなっている。しかし、all-trans
retinoic acid(ATRA)を用いると分化が進行し、正常の好中球に分化することとなる。
１８．～２８．（治療と治療成績と予後因子）
・顕微鏡下で腫瘍細胞が見られなくなることを完全寛解（腫瘍細胞数１０^９個＝１ｇ）といいます。
・高齢者で起こった白血病は予後が悪い。小児のＡＬＬは８０％は治る。
・白血病の予後に最も影響するのは染色体異常型
２９．～３３．（骨髄移植による治療成績）
・寛解後の治療として成績がよいのは、同種骨髄移植・自家骨髄移植・化学療法の順である。
３４．～４５．（骨髄腫）
・組織生検での形質細胞腫・Ｍ蛋白（monoclonal protein）・Bence Jones蛋白・Punched out lesionは重要！！
・ 症状は貧血・尿蛋白・腎障害・赤沈亢進・腰痛。検査で特徴的なのは、血清蛋白電気泳動でＭ蛋白のスパイクが出現すること。
・ＭＧＵＳ(Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance)とは、Ｍ蛋白血症のある無症状の人の病態をいい、骨髄腫に移行する人もあれば何事もなく天寿をまっとうする人もいるそうです。半年に１回のフォローが必要。
・治療としては、化学療法（ＭＰ療法）が基本。保険適用外の治療としてサリドマイドの投与がある。
予後不良例の標準治療としては、大量化学療法＋自家移植であり、ダラダラとＭＰ療法を続けたらダメだそうです。
＜１２月２日（木）：整形外科 岩本先生 プリントは７枚＋２枚＞
プリントどおりでした
＜１２月８日（水）：産婦人科 平川先生 プリントは４枚＞
※以前は子宮癌といえば子宮頚癌をいったそうです。（極端に子宮体癌の頻度が少ないため）
しかし、最近になって子宮体癌も増えてきたので単純にはいえないそうですが、それでもやはり子宮頚癌が多いのでそこにしぼって話しをされていました。（特に子宮頚癌のスクリーニングについて）
１．子宮頚癌前癌病変（ここがメインなのでプリントをよく読んでおいた方がいいと思います）
①子宮頚癌スクリーニング
子宮頚癌のスクリーニングは成功したスクリーニングの一つである。
目的は、死亡率を下げることであり
対照は、子宮頚癌・前癌病変に罹患している確率の高い人々であり
方法は、安くて、早くて、確実で、侵襲がない方法（→擦過細胞診）である
②どこを擦過するのか？
子宮の上皮は円柱上皮であり、膣の上皮は扁平上皮である。円柱上皮が扁平上皮化生をおこすことによって扁平上皮が形成されてくるというメカニズムを持っているため、子宮から膣へ、円柱上皮→扁平上皮化生部（移行帯）→扁平上皮となっている。子宮頚癌およびその前癌病変はこの移行帯にできてくる。そのためこの移行帯を擦過しなければならない。
③ヒトパピローマウイルスについて
ヒトパピローマウイルスは子宮頚癌のリスクファクターであり、ＨＰＶの型によってもリスクはことなる。病理学的にＨＰＶが感染していると、上皮内に空泡ができるそうです。
④組織診について
移行帯といっても円一周分あるので、どこを生検していいかわからない。そのために以下のような方法によって子宮頚癌及び前癌病変の位置を同定する。
酢酸によって加工すると、異形成では移行帯部の上皮が肥厚していることにより白色を呈し、また血管増殖がおこっていることにより血管像を呈する。この血管像の特徴的な所見としてモザイクや赤点斑などがある。これにより病変部をコルポスコピー下で同定し、生検をおこなう。
２． 子宮頚癌
外科的治療と放射線治療のところをちょっと触れたぐらいでほとんど飛ばされました。
※３．以降は触れてもいません
＜１２月１３日（月）：２外科 前原先生 プリントは８枚＞
※腫瘍に関する授業はなく、プリント配布のみでした。
授業の内容は、カナダ留学のプレゼン・先端医工学（カプセル内視鏡・仮想化内視鏡システム・Robotic surgery）についてでした。
＜１２月１６日（木）：泌尿器科 内藤先生 プリントは２１枚＞
※基本的にプリントを見てください
１． 前立腺癌
プリント参照（プリントどおりに丁寧に授業を進めていきました）
２． 腎腫瘍
※プリントにない分を付け加えます
疫学：
日本で毎年１万人
男性患者数は少なくとも女性患者数の２倍
年齢と強い相関
喫煙や利尿剤がリスクファクター
遺伝的背景：
Von Hippel-Lindou病やSporadic renal cell carcinomaなどは遺伝的要素が深く関与している
この他に腎腫瘍のプリントのＰ２とＰ５とＰ６を説明していました。
３． 膀胱腫瘍
※ほとんど飛ばしましたが、触れた部分を記しときます
① 表在性癌と浸潤癌で治療方針が大きく異なる
② 症状では無症候性血尿が特徴的
③ 上皮内癌ではＢＣＧの膀胱内注入が８０％の症例で有効
④ 浸潤癌では膀胱全摘除術
⑤ 尿路変向術では回腸導管造設術を行うことが多い
４． 精巣腫瘍
・好発年齢は２０～４０歳と若いことが特徴
・大きくセミノーマと非セミノーマにわけることができ、セミノーマは早期に転移するので要注意
・鑑別診断は重要で、慢性精巣上体炎との鑑別は特に難しい
・特に「鑑別が困難な疾患」としてプリントに記されている病態については、緊急手術であけてみて最終診断を下すこともある
・転移は、血行性転移（肺・脳・肝）とリンパ行性転移（後腹膜など）がある
・各ステージの治療オプションは見ておきましょう
・chemotherapyが有効で、寛解に持ち込むことも可能
＜１２月１６日（木）：脳外科 佐々木教授 プリントなし＞
※良性脳腫瘍→脳内容部の増加→脳圧亢進→脳ヘルニア→死
もともと脳内は髄液の産生と吸収を調節することによる圧緩衝作用が存在するため、脳ヘルニアにはなりにくいメカニズムとなっているが、そのメカニズムが破綻したときの転帰には緊急を要する。
ヘルニアには以下のようなものがある（：以降は損傷部位もしくは症状）
① 中心型ヘルニア：両側性・動眼神経・交感神経
② 帯状回ヘルニア：片側性・動眼神経・瞳孔不同
③ 鉤ヘルニア（テント切痕ヘルニア）：動眼神経・大脳脚・後大脳動脈・反対側の大脳脚（Kernohan’s notch：経テントヘルニアにより脳幹がテント切痕におしつけられてできる大脳脚の切痕）
④ 大後頭孔ヘルニア：延髄の圧迫
脳腫瘍の頻度（良性腫瘍が多い！！）
１．髄膜腫(meningioma)
２．神経膠腫(all gliomas)
３．下垂体腺種(pituitary adenoma)
４．神経鞘腫(schwannoma)
５．頭蓋咽頭腫(craniopharyngioma)
①髄膜腫（多くの症例をスライドで出していました）
・ 髄膜にできる腫瘍
・ 腫瘍は外頚動脈支配
・ できる位置によって手術の難易度が違う
・ 上矢状静脈洞付近にできた髄膜腫→上矢状静脈洞を損傷せずにする手術は難しい
・ 大脳鎌から発生した髄膜腫→症状として痴呆や尿失禁
・ 嗅溝にできた髄膜腫
・ 蝶形骨梁にできた髄膜腫→骨破壊・hyperplasia
・ 大脳脚を圧迫している髄膜腫
・ トルコ鞍付近にできた髄膜腫→頚動脈穿通枝や脳神経などがあり、手術が難しい
・ 脳幹を圧迫している髄膜腫
・ 小脳テントにできた髄膜腫は内頚動脈からも栄養されている
・ 脳を下方から見たときに大脳脚付近にできた髄膜腫→手術が難しい・下位脳神経をやられると何も飲み込めなくなる
・ 脳室にできた髄膜腫
・ 視神経付近にできた髄膜腫→γ-knifeでも視神経を障害するので、治療の仕様がない
②下垂体腺腫
Ａ）機能性腺種
１． プロラクチン産生腺種
２． 成長ホルモン産生腺種
３． 副腎皮質刺激ホルモン産生腺種
４． 甲状腺刺激ホルモン産生腺種
５． 性腺刺激ホルモン産生腺種
Ｂ）非機能性腺種
視野・視力障害、下垂体機能低下
視交叉の内側を圧迫する
画像所見などでは下垂体腫瘍がトルコ鞍を破壊しながら拡大するのでトルコ鞍が大きく拡張して見え、これをトルコ鞍のバルーニングという（←ヤマらしい）
術式：Transphenaidal surgery（上歯肉に切開を加え病変部に到達する方法）
※ただし、外側に広がっている場合は開頭手術をすることもある
③頭蓋咽頭腫
・頭蓋咽頭管の遺残由来であり、内容物はモーターオイル様（コレステリン結晶）（←ヤマらしい） ・症状としては、両耳側半盲・内分泌異常
大人：石灰化（－）・嚢胞（－）
小児：石灰化（＋）・嚢胞（＋） （←ヤマらしい）
画像所見ではSaucer like sella（平皿様トルコ鞍） （←ヤマらしい）
④神経鞘腫（schwannoma）
もっとも代表的なのが聴神経腫瘍である。聴神経は前庭神経と蝸牛神経から成っているが、実は聴神経腫瘍は前庭神経に発生しており、神経鞘腫の中で最多である。佐々木教授は蝸牛神経を損傷させずに、前庭神経に発生した神経鞘腫を摘出することに関して日本一らしいです。
下位脳神経（Ⅸ・Ⅹ・ⅩⅠ）に神経鞘腫ができると頚静脈孔部を圧迫し、難聴や耳鳴り、めまい、嚥下障害などがでて大変！！
＜１２月２０日（月）：２外科 吉野先生 プリントは９枚＞
※プリントを読んでください
＜１月７日（金）：耳鼻咽喉科 中島先生 プリントは１０枚＞
乳頭腫：パピローマウイルス・前癌病変
舌乳頭腫：悪性化は滅多にない
正中頚嚢胞・側頚嚢胞：胎生期の遺残・国試に頻出
Ｐ２の左下のスライド：答ｃ
Ｐ４の右下のスライド：答a
咽頭癌のリスクファクター：酒・タバコ
上咽頭癌：ＥＢウイルス・香港、広東省、台湾・放射線と化学療法
Ｐ７の左上のスライド：左のグラフは滲出性中耳炎をあらわしており、答はa
下咽頭癌：梨状陥凹型（男＞女）、輪状後壁（女＞男）、咽頭後壁
頭頸部の中で一番予後がわるい
Ｐ８の真ん中のスライド：答e a
喉頭癌：声門方が多く、声門型はさ声がでやすい。声門上部型では症状がでにくい。
Ｐ９の真ん中のスライド：答ｃ：悪性混合腫瘍（多形腺腫内癌のこと）
甲状腺癌：
乳頭癌：８０％から９０％を占める。女性に多く、リンパ行性転移。治療は①手術②放射線ヨード治療。
濾胞癌：５パーセントを占め、血行性転移。治療は手術。
未分化癌：予後不良。治療は放射線。
髄様癌：治療は手術。家族性に発生するものがある→MENtypeⅡ：褐色細胞腫・副甲状腺過形成を合併
診断で特に重要なのは、穿刺吸引細胞診・頸部超音波検査・頸部ＣＴ検査
甲状腺は良性腫瘍のことが多く、単純性甲状腺腫・結節性甲状腺腫・濾胞腺種などがあり、濾胞腺種の割合が多い（８割－９割）
Ｐ１０の左上のスライド：答e
悪性黒色腫：甲状腺・悪性リンパ腫の次に多い
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