プライマリ・ケア　授業ノート

過去問（おそらく平成１３年以前のもの）はあるのですが、傾向が全く変わってしまっています。以前はプライマリ・ケアでも救急のような内容を扱っていたようです。内容が完全に異なっていて、参考としても役に立たないと判断しましたので、今回は過去問の解答は作成しません。
代わりに授業ノートをまとめておきます。授業プリントを前提としていますので、持っていないプリントがある人は誰かにコピーさせてもらってください。

【１０月５日　　総論：プライマリ･ケアと疫学的研究　（林先生）】

基本的に授業プリントに沿った講義でしたが、つかみどころのない講義でした。ここからどんな問題が出題されるのか謎です。授業の最後で漢方について話されていました。
〈キーワード〉
地域社会　全人的医療

〈授業プリントの補足（番号・記号はプリントのものです）〉
プライマリ・ケア：初期医療　全人的医療であることが重要

Ａ−１　１９２０・英　地域に密着した医療・予防医学中心
Ａ−２　１９７８・米　地域社会の全員が参加する健康の問題の改善のための活動

Ｂ−１　臓器別に見るのではなく、全人的に身体と心理と社会を統合して考える
Ｂ−２　ナショナル・ヘルス・サービス：国が統括して健康を管理
Ｂ−３　スウェーデン・ノルウェー　：英国型
　　　　フィンランド　：日本型（有床診療）
Ｂ−４　一般医学専門医

Ｃ−１　有床診療・パターナリズム（医師中心の診療）
Ｃ−１−�A　インターネットなどにより患者の知識が豊富になりつつある
　　　　　　医師の認識には変化なし
　　　　　　　→信頼関係が崩れつつある
Ｃ−１−�B　総合的な診療（×ナンバー内科）
Ｃ−１−�C　認定医制度
Ｃ−１−�D　大病院志向（設備・責任）
Ｃ−２−�A　健康保険の活用　：高齢者問題を抱えている
Ｃ−２−�B　かかりつけの病院という形で達成されている
　　　　　　転院した場合にうまく継続されているかどうか
　　　　　　　→紹介状に保険点数をつけて継続を図る
Ｃ−２−�C　最近発達してきている
Ｃ−２−�D　九大では心療内科が担当
　　　　　　心療内科のない大学では総合診療部の負担が増大している
Ｃ−２−�E　かなり達成されている
　　　　　　ガイドラインなどによる治療の統一化
　　　　　　クリティカル・パス
Ｃ−２−�F　保険証の浸透により達成されている
Ｃ−２−�G　日本は他国に比べて学会が多い
Ｃ−３−�A　開業　→一人での診療の限界
Ｃ−３−�B　最近改善されつつある
　　　　　　検査の重複を防ぐ必要あり
病診連携・病病連携
Ｃ−３−�D　全員が加入　→気軽に医療を受けることができる
　　　　　　経済を圧迫
Ｃ−４−ａ　研修制度の見直し
Ｃ−４−ｂ　介護保険の設置
Ｃ−４−ｃ　まだ不十分

Ｄ−２　病態＋身体所見で約３／４は診断可能

Ｅ　まだあまり行われていない
　　疫学的研究・治療効果の研究が中心

●漢方薬の利用
　西洋薬だけでは限界がある
　全人的治療に有用
　患者の要望

【１０月７日　　ＥＢＭに基づいた感染症　（鍋島先生）】

授業プリント中心です。

〈授業プリントの補足〉
�T（テストに出るらしい）
　・感染症
　　生きるか死ぬか（昔）→どのようにして機能障害・慢性化を防ぐか（現在の日本）
　・感染症は　�@伝染性があるもの　�A　日和見感染　に大別される
　・ほとんどの場合は初感染で急性に発症（急性感染）

　＃大腸菌　　　：ｉ，ｊ，ｋ
　　肺炎球菌　　：ｉ，ｊ，ｋ
　　コレラ菌　　　：ａ
　　結核菌　　　 ：ａ，ｃ
　　ＭＲＳＡ　　　：ｉ，ｊ，ｋ
　　インフルエンザウイルス　：ｂ

�U
　・免疫の主役は好中球・マクロファージ・細胞傷害性リンパ球（ＣＴＬ）
　・病原体は以下の順番で連続的防御を受ける
　　�@物理的防御　：皮膚・粘膜
　　�A化学的防御　：リゾチーム・補体　　　　（数分〜数時間）
　　�B自然免疫　　：好中球・マクロファージ　（１〜４日）
　　�C免疫　　　　：細胞性免疫・抗体　　　　（６〜７日）

　ａ．細胞外寄生菌：一般細菌
　　　　定着、バイオフィルムを形成
　　　　好中球に食菌されると死
　　　　→【臨床症状】末梢血好中球↑、膿・痰の産生
　ｂ．細胞内寄生菌：結核菌・非定型細菌（マイコプラズマ・クラミジア・レジオネラ）
　　　　マクロファージ内で増殖、肉芽腫を形成
　　　　→【臨床症状】好中球数正常、膿・痰の産生ほとんどなし

�V
　敗血症・日和見感染に対してはすぐ処置を施す
　不十分な治療はしない（耐性菌の出現を招くため）
　ウイルス感染ではペア血清が重要

�W（重要）
　ｃ．旅行歴　→コレラ・赤痢
　　　温泉　→レジオネラ
　ｄ．ペット歴　→クリプトコッカス・オウム病
　　　　ペットが弱っているかどうかを確認

２枚目のプリント
　重要だと言われたのは４，１５，２４，３８，５１です

　一類感染症　：即入院
　二類感染症　：状況に応じて入院
　三類感染症　：特定職種への就業制限

　４）痘そう　→テロ対策
　５１）後天性免疫不全症候群　→ＨＩＶ　行政措置はない

【１０月１５日　ＥＢＭに基づいた生活習慣病　（古庄先生）】

講義内容はほとんど授業プリントに書いてあります。講義自体が３０分で終わったので何が言いたかったのかよくわかりませんが…。「ＥＢＭに基づいた生活習慣病」というテーマでしたが、生活習慣病は例として挙げられていただけで、どちらかというと「ＥＢＭとは何か」について話されていたような気がします。

〈授業プリントの補足〉
授業プリント２枚目：
左上のスライドの「質の高い文献」とは「きちんとランダマイズ・ブラインドされた実験に基づいたデータ」のこと。

【１０月２８日　外来診療におけるプライマリ･ケア（１）　（野村先生）】

授業プリントは１１月２４日に配布。テスト問題はそのプリントの中から出題するとのことでした。授業内容は１１月２４日の前半と全く同じだったので、まとめて１１月２４日のところに書いておきます。

【１１月１日　　高齢者医療におけるプライマリ･ケア医の役割　（池松先生）】

授業プリントは配布されませんでした。
〈キーワード〉
倫理性　中立性　抗加齢医学

〈授業ノート〉
●日本の人口の将来予測
　生産人口の減少（高齢化・少子化・高学歴化）
●医療費
　現在３０兆円以上（２００３年）
　限られた医療費で質の良いサービスを提供することが重要
●高齢者の定義
　高齢者・趙高齢者を何歳からと定義するかについては諸説ある
　医学的に考えた場合、以下の３点がポイントとなる
　　・身体活動度…歩行・杖歩行・車椅子・寝たきり
　　・認知能………正常・軽度痴呆・中等度痴呆・重度痴呆
　　・自立度………自立・要支援・要介護
●超高齢社会と新老人　The Super Aged Society and The Senior Citizen
　老人は以下の３種類に分類される
　　・恵まれた老人　２５％
　　・典型的な老人　５０％
　　・要援護の老人　２５％　：障害老人施設入所者５％
　このうち、恵まれた老人（新老人）は生産側に回ってもらうことが可能な人々である
　　→生産人口と非生産人口の割合が変化
●高齢者の病歴
　�@非生理的変化　　　　　　：いわゆる病気
　�A加齢による生理的変化　　：これも病気？
�Aの例：動脈硬化・ラクナ梗塞・白内障・変形性脊椎症・骨粗鬆症・前立腺肥大
●主な死因
　高齢化に伴って増加している死因：
　　・悪性新生物・心疾患・脳血管疾患・肺炎（特に肺炎は増加が顕著）
　　　→「老衰」という死因が発生
　　・６０代の死因の約半分は癌
　現在４０･５０代で自殺が大きな問題となっている
●高齢者医療
　高齢者にどのような医療を施すか
　　――どのようなEvidenceに基づいて結果を予測するか
　　　→高齢者を対象としたEvidenceが存在しない
　「身体活動度・自立度を保つ」ことを考慮に入れる
●寝たきりの主な原因

●要介護・寝たきりになっている期間

　→長期化の傾向あり
●高齢者の入院適応
　�@病状　�A生活環境　�B支援状況　�C経済状態　に応じて適した施設を選ぶ
　・病院（一般病棟）：現在急速に減少中　　８０万床
　・療養型病床群　　 　 　　　 　 　　 　 　 　 ２０万床
　・介護保険病床　　 　 　　 　 　　　 　 　 　 ２０万床
　・介護施設
　・在宅
●被保険者
　第１号被保険者（６５歳以上）　　２２００万人
　第２号被保険者（４０〜６４歳）　４３００万人　　（Ｈ１２年度）
　介護保険：要介護認定・介護サービス計画の作成
●サービス提供機関
　・在宅サービス
　　　訪問介護（ホームヘルプ）・訪問入浴・訪問介護
　　　訪問リハビリテーション（デイケア含む）など
　・介護保険施設
　・介護老人福祉施設（老人ホーム）
　・介護老人保健施設（老人保健施設）
　・介護療養型医療施設
　現場に医師がいなくなる：処方→指示
●高齢者における薬物治療
　薬物動態・薬物相互作用の問題
　　→小児・妊婦・高齢者には治験ができない
●痴呆性老人
　痴呆：認知能に異常が見られる　→※人格に問題があるわけではない
　痴呆の主な原因　―――アルツハイマー型・脳梗塞が多い
　８５歳以上では約４分の１（２７．３％）が何らかの痴呆症状を示す
　痴呆老人の増加（現在１５０万人→２０２０年には２９２万人）
　薬物による痴呆　―――降圧剤・抗腫瘍薬・抗コリン薬
●高齢者の問題
　合併症は健康状態に左右される　→年齢に左右されるわけではない
　高齢者では健康状態に異常が見られる人の割合が高い
●かかりつけ医（家庭医）の選定理由
　・距離（近い）
　・説明（Evidenceに基づく）
　・どんな病気にでも対応
　・いつでも
　・紹介（振り分け機能）
　専門医が求められているわけではない
●総合診療医に求められるもの
　�@病態に対する広い知識
　�A他の専門医へのコンサルティング能力
　�B社会制度への理解
　�C人間への理解
　知識と経験により磨かれた能力による予測と治療法の選択が重要

【１１月１６日　不明熱におけるプライマリ･ケア　（林先生）】

講義前半は授業プリントの解説、後半は具体的な症例を示して診断の仕方についての説明でした。

〈授業プリントの補足〉
２．発熱の型
　間欠熱の例：マラリア
　回帰熱の例：悪性リンパ腫
３．簡単に診断のつく発熱
　・風邪症候群
　・肺炎　　　　　 ：胸部写真
　・腎炎（腎盂腎炎）：尿・腰痛・叩打痛
　・胆のう炎　 　　：上腹部叩打痛
　・虫垂炎　　　　 ：下腹部痛

　不明熱の際に重要な検査
　◎血液検査　　：白血球数↑ならば細菌感染症
　◎胸部Ｘ線
　◎ＣＲＰ
　◎検尿　　　　：糖尿があると易感染性
　○腹部エコー　：余裕があれば
　○腹部Ｘ線　　：クローン病（レンガ色の便）など
　　　　　　　　　妊婦には避ける
　　　　　　　　　現在はエコーの方が使いやすい
４．不明熱
　不明熱の原因となる疾患
　　感染症
　　　ウイルス性疾患：抗体を検査
　　　輸入感染症　　：渡航歴をチェック
　　　肝膿瘍　　　　：エコーで診断可
　　悪性腫瘍　…昔は肝臓癌・大腸癌など　現在はエコーで容易に診断可
　　膠原病　　…自己抗体を検査
　　その他
　　　詐病熱　　　　：考慮に入れておく
６．発熱の治療
　解熱剤の投与　――――――発熱時
　副腎皮質ホルモンの投与　―診断がつきにくくなるので十分な検討の上で投与
　抗結核剤の投与　―――――現在はあまりやらない（ＰＣＲなどで診断可能）
　　　　　　　　　　　　　　胸写で結核が疑われるような影があるときなど

〈症例〉
●６５歳　男性　多発性脳膿瘍（心内膜炎由来・転移性）
　　発熱（３９℃）・意識障害・髄膜炎（項部硬直・腱反射亢進）
　　多臓器障害を合併
　　心内膜炎は歯の治療、覚せい剤回し打ちなどが原因
●６８歳　女性　結核性脊椎炎
　　発熱（３７℃）・便秘・腰背部痛
　　ＭＲＩが有用
●２３歳　女性　オウム病（C.psittaci感染症）
　　発熱（４０℃）・頭痛・嘔吐・頚部リンパ節の著明な腫脹・蝶形様紅斑
　　この症例では組織球性壊死性リンパ節炎を発症
　　インコなどのペット歴が重要（クラミジア）
　　悪性リンパ腫と間違えやすい
●２２歳　女性　急性Ｑ熱（Coxiella burnetii感染症）
　　発熱（３９℃）・サーモンピンク様発疹・全身倦怠感・筋肉痛・咳・咽頭痛
　　ペットの犬からダニを介して感染（リケッチア）
　　成人発症still病（ＡＳＤ）も考えられた
　　急性Ｑ熱の特徴は以下の通り
　　　�@持続する原因不明の発熱
　　　�Aインフルエンザ様症状
　　　�B動物との接触
　　　�C白血球数→
　　　�DＡＳＴ，ＡＬＴ↑
　　　�E血小板↓
●２５歳　男性　慢性骨髄性白血病（ＣＭＬ）
　　発熱（３９℃）・全身倦怠感・咽頭痛・白血球数69940
　　成人発症still病（ＡＳＤ）も考えられた
●１６歳　男性　慢性活動性ＥＢＶ感染症（伝染性単核症）
　　発熱・咽頭痛・倦怠感・両側頚部リンパ節腫大
　　白苔を伴う扁桃の発赤・腫大
　　白血球数16970（異型リンパ球１５％）
　　ＡＳＴ 125(IU/l)・ＡＬＴ 219(IU/l)・ＬＤＨ942(IU/l)
●３３歳　女性　麻疹ウイルス感染症
　　発熱（３８−３９℃）・呼吸困難・全身の皮疹（赤色小丘疹）
　　胸部Ｘ線で右肺に浸潤像
　　両側頚部・咽頭にコプリック斑
　　異型肺炎を併発
●８０歳　女性　顕微鏡的多発性血管炎（ＭＰＡ）
　　発熱（３８−３９℃）・全身倦怠感・白血球数11500
　　ＭＰＯ−ＡＮＣＡで診断
●１８歳　男性　松果体・鞍上部胚細胞腫
　　微熱（３７℃）・嘔気・嘔吐・全身倦怠感・口渇・頻尿（１日２０回以上）・高Na血症

【１１月２４日　外来診療におけるプライマリ･ケア（２）　（野村先生）】

授業プリントは１０月２８日と共通です。テスト問題はプリントから出題するそうです。授業後半はＯＳＣＥでやったような内容について話されていました。ＯＳＣＥの実習書を見ればだいたいカバーできると思います。

〈授業ノート〉
●講義の内容
　・プライマリ･ケア（初期医療）の必要性
　・外来患者取り扱いのコツ
　・患者へのアプローチ
●２１世紀の医療
　・根拠に基づく医療の推進（ＥＢＭ）
　・医療のＩＴ化の推進
　・医療を担う適切な人材の育成・確保
　・広告規制の緩和
　・医療経営の近代化・効率化
　・医療安全対策の総合的推進
　・小児救急医療対策の推進

　・患者の選択の尊重と情報提供
　・質の高い効率的な医療提供体制
　・国民の安心のための基礎作り
●医療の現状
　・医療提供体制の効率化・重点化の不足
　・競争が働きにくい医療提供体制
　・安心できる医療の確保
　・情報基盤などの近代化の遅れ
●規制改革
　患者本位の医療サービスを目指す
　・医療の質の向上
　・安全の確保
　・無駄の排除
　・効率的な医療サービス
●医療の特性（テストに出すらしい）…細かい説明はプリント参照
　・科学性
　・個別性
　・緊急性
　・地域性　：九州（特に福岡・佐賀）では肝炎・肝癌、東北では胃癌が多い
　・不確実性
●病院とは
　２０床以上のものを病院、２０床未満のものを診療所という
　病院は入院、診療所は外来が中心となる
　病院は診療部・看護部・事務部からなる
　・特定機能病院　　　　　　　　：短期
　・地域医療支援病院　　　　　　：短期
　・一般病院（急性期病床）　　　：短期
　・療養型病床群（慢性期病床）　：長期
●プライマリ・ケア
　プライマリ・ケアの目的
　　健康増進・疫病予防・カウンセリング・患者教育
　　急性・慢性疾患の診断と治療

　実際の患者の内訳
　　６５％　軽症
　　２０％　慢性疾患
　　１５％　重症
　　特定機能病院に行く必要があるのは０．１％

　医師：高度化　→一般患者が疎かに
　患者：専門家している実態を知らない
　このような両者の溝を埋めるために必要なのがプライマリ・ケア（初期医療）
　　→プライマリ・ケアを担当する科として総合診療科の設立
　一般病院における医療で必要になる基本的臨床能力
→プライマリ・ケアと専門医療の接点の部分をカバーする

【ここまでが１０月２８日および１１月２４日前半の内容】

●良好な医師患者関係の形成のために
　・受け入れること
　・共感すること
　・臨床能力（Clinical Competence）を高めること
　　　→�@疾患に対する知識
　　　　�A臨床技術
　　　　�B臨床医の態度　――状況を把握し、患者の不安を取り除いて安心させる態度
●医師と患者のコミュニケーション
　・言語メッセージ
　・準言語メッセージ　：言葉づかい・声の調子など
　・非言語メッセージ　：身振り・手振りなど
●問診の取り方
　・開かれた質問　　：「どうされましたか？」
　　　――自分自身の表現で自由に答えられる
　・閉じられた質問　：「お腹が痛みますか？」「下痢をしますか？」
　　　――話のテンポが早い、患者が楽、能率的というメリットがある
　　　　　しかし、自由に話させてもらえないという不満が残る
●傾聴
　・患者に話させる
　・沈黙
　・うなずき
　・患者の話を反復
　・患者の話を要約
　・要約内容を患者に確認
●病歴
　１痛みの発症時期と経過
　２痛みの部位と放散
　３痛みの性状
　４痛みの強さ
　５寛解因子
　６憎悪因子
　７随伴症状
●診察
　・バイタルサイン
　・頭頚部
　・肺部
　・心臓
　・腹部
　・神経学的
　・精神的

【１１月２５日　プライマリ･ケアの全人的医療　（久保先生）】

授業プリント中心の講義。プリントに載っていないスライドもありましたが、表や図が中心だったのでノートは取れませんでした。

〈授業プリントの補足〉
●これからの日本で増えていくと考えられる病気
　　１．老人病　２．生活習慣病　３．ストレス病
　　この講義ではこの中からストレス病をメインに扱っていました
●２枚目左中央
　　５年連続自殺者が３万人以上　→原因：将来の見通しが不透明
●３枚目左上
　　テストの結果が３０点未満だと正常、５０点以上だとうつの可能性が高い
　　採点方法：1,3,4,7,8,9,10,13,15,19は左から順に1,2,3,4点
　　　　　　　2,5,6,11,12,14,16,17,18,20は右から順に1,2,3,4点
●５枚目左上まで
　　ここまでの内容をスライドを使って心因性嘔吐症を例に説明
　　心因性嘔吐症は摂食障害と鑑別が困難
　　病態仮説を立てる→病態観察→病態仮説の修正　が治療の基本
●６枚目左下
　　よく使われるのはＳＳＲＩとＳＮＲＩ
●９枚目右中央
　　長時間作用型は効果が強いため、最近はあまり使われていないとのこと
　　症状が強い人には中間作用型＋短時間作用型の複合で対応

【１１月３０日　ＥＢＭに基づいた消化器疾患の見方　（古庄先生）】
休講

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