ターミナルケア　まとめノート

ターミナルケアの過去問は入手できませんでした。誰か過去問を知っている人がいたら教えてください。去年は高橋教授の痛みに対する五箇条の心得ともう一問記述問題の合わせて二問だったそうです。とりあえずまとめを載せておきます。プリント無い人は入手しておいてください。

１０月７日
ターミナルケア；死とは（高橋教授）
休講
死亡に関する法医学的諸問題（池田教授）
・在宅死亡取り扱い時判断すべき問題点
　死亡に異状がないか確認
　原死因を明らかにする
　死亡時刻を明らかにする
　死体検案書を適切に記載する
・最終診断後２４時間以内の死亡で診断されている疾病により死亡した時は死亡診断書

１０月１９日
神経難病疾患のターミナルケア(吉良潤一)
・運動機能が障害される進行性神経、筋疾患
　１運動ニューロン；運動ニューロン病（呼吸筋の障害）
　　　　　　　　　　例；筋萎縮性側索硬化症（ALS）
　　筋肉；進行性筋ジストロフィー症（呼吸筋、心筋の障害）
　2小脳；（脊髄）小脳変性症（コミュニケーションがとれなくなる）
　３大脳基底核；パーキンソン病（パーキンソン症候群）
・ALSについて
　２−５年で人工呼吸管理が必要となる。１／３が人工呼吸管理を選択する。
　進行するとコミュニケーションがとれなくなる。(タッチセンサーを使用する)
　吸引器の使用（家族の介護疲労が問題）
　介護がエンドレスに続く
・ALSの問題点
　在宅医療の場合
　　介護保険は要介護５でも２日で使い切る
　　ヘルパーは吸引できず役に立たない
　　レスパイトケア（家庭での介護者に休息を与えるための一時的な介護）の入院先が無
　　い
　　家族のQOLが下がる
　長期入院の場合
　　長期入院受け入れ先が無い
・遺伝性神経難病における問題；継続的な遺伝カウンセリングが必要
　原因遺伝子がわかっても治療法なし
　発症前診断
　知らない権利
　結婚
　女性の出産、挙児希望
・在宅療養が可能な条件；在宅支援ネットワークを確立しなければならない
　１介護者の確保
　２住居
　３緊急時の対応
　４福祉サービスの利用

医療人類学の立場から(波平恵美子)
　プリント参照

１０月２８日
緩和ケア：医師の立場から(牧野毅彦)
緩和ケアを経験して：患者家族の立場から(真崎緑)
１１月４日
ターミナルケアにおける信仰の役割(五十嵐雄道)
　いずれもプリント参照

緩和ケア：臨床心理士の立場からはサイコオンコロジ−の立場から(大島彰)に変更
・癌情報開示の二大副作用
　　うつ病（発症頻度４−９％）
　　自殺（一般人口の自殺率のおよそ２倍）
・癌告知後の心の動き
　E.キュブラー.ロスによる
　「否認」「怒り」「取り引き」「抑うつ」「受容」の５反応と「希望」
　この５反応は順に起こるのではなく同時にも起こりえる。

１１月２４日
ターミナルケアにおける痛みの諸問題（痛み総論）
痛みの治療：神経ブロック（児玉謙次）
！！重要！！
薬物療法（WHO方式がん疼痛治療）
　By the Mouth（QOLをあげるため）
　By the Clock(有効濃度を下回る前に規則正しく時間を決めて)
　By the ladder
　For Individual
　Attention to Detail
・モルヒネ以外天井効果がある（量をふやしてもある一線を越えると効かなくなる）
　しかしモルヒネも１２０mgが限度？（根拠はないようです）

１１月２５日
死を家で看取る：在宅によるターミナルケア（楳木康弘）
・在宅ターミナルケアの問題点
　家側の問題
　　介護は主に配偶者、親子など複数のマンパワーによってなされているが核家族化が進
　　みマンパワーの確保が困難
　　介護の質を維持できない
　医療者の問題
　　医療者と患者、家族との緊密な関係を維持しなければならない
　患者の問題
　　健康なうちに「死への準備教育」が必要
　　ターミナルの患者さんが、残りの人生でやりとげたいことを医療者に伝えていただく
　　ならば、医療者は可能な限りそのお手伝いができるのではないか。

痛みの治療：WHO方式癌疼痛治療法（佐藤英俊）
！！重要！！
WHO方式癌疼痛治療法の３段階（詳しくはプリントの図を見てください）

１２月３日
痛みの治療：放射線治療（中村和正）
・骨転移の治療は非麻薬性、麻薬性鎮痛剤の投与が非常に有効
・検査の進め方
　骨シンチ
　１陽性の場合
　　多発であれば骨転移といってほぼ間違いない。
　　骨シンチ陽性かつ単純X線写真陰性であればMRIなどを行う。
　２陰性の場合
　　疼痛がなければこれ以上の検索不要
　　疼痛があれば局所単純X線
　単純X線（！！重要！！）
　　溶骨性転移：肺癌、乳癌、腎癌、甲状腺癌に多い
　　造骨性転移：前立腺癌、乳癌、カルチノイド、消化器癌
　　混合性転移：乳癌、胃癌
　　溶骨性転移の場合骨塩量が３０−５０％減少しないと異常像にならない。
　MRI
　　正常骨髄が腫瘍に置換される病変そのものを捉える。全身を捉えることはできない。
　　正常骨髄では脂肪が多くT１強調で高信号。
・骨シンチ
　９９ｍTc−リン酸化合物は骨代謝の亢進している部位に集積。純粋な溶骨性転移の場合　
　にはRI欠損像となることがある。しかし普通はhot spot
・骨転移と鑑別すべき疾患
　良性圧迫骨折と脊椎炎
・骨転移放射線治療の主な目的（！！重要！！）
　１疼痛の軽減
　２麻痺の改善、予防
　３病的骨折の治療
・骨転移による痛みの原因
　　腫瘍の発育に伴う機械的な圧の高まりによる刺激
　　腫瘍浸潤により周囲に発痛物質が遊離されておこる化学的刺激
　→放射線はこのどちらにも作用
・放射線治療を行う時に考慮すること
　１感受性
　　しかし放射線抵抗性である腺癌や肉腫でも疼痛軽減のために放射線治療を行う。
　２場所
　３原発巣がコントロールされているか
　　十分コントロールされている孤在性の骨転移は放射線治療で長期予後が見込める。
　４患者の状態、予想される予後
　　余命幾ばくもない人→高線量を短期間
　　長期延命が期待できる人→低線量を長期間（晩期障害予防のため）
・放射線治療の疼痛改善率（！！重要！！）
　８３％　２割は効かない
　完全除痛率は５４％
　痛みがとれるまでだいたい２週間かかる
・Malignant spinal cord compression(MSCC)
　脊髄圧迫の症状がでている人はただちに放射線治療を
・放射線治療の利点
　　あくまで局所療法であり全身的副作用なし
　　手技簡便、非侵襲的
　　効果持続
　　再化骨化が期待できる
　　全身状態が悪くても可能
　　外来も可能
　　コストが麻薬製剤と比べて安い
・放射線治療の欠点
　　効果があらわれるまでに時間がかかる
　　食欲不振、食道炎などの消化器症状や一時的骨髄抑制が起こることがある。
・特殊な放射線治療
　びまん性骨転移に対して１回６−８Gyの半身照射
　骨親和性のある密封小線源治療→８９Sr(ストロンチウム)を飲んでもらう

緩和ケア看護師の立場から（前田勝子）
　プリント参照

１２月６日
ターミナルケア：ホスピスについて（佐藤英俊）
・ホスピスケアの６つのプログラム（！！重要！！）
　１ターミナルケア
　２症状コントロール
　３レスパイトケア（看病に疲れた人のケア。短期入院をする）
　４リハビリテーション（緩和治療後の心身の癒しおよび日々のQOL維持）
　５デイケア（ホスピスの中に社会の風をもたらしている）
　６在宅ケア（ホスピスと同じような治療およびケアを提供）

１２月９日
まとめ（高橋教授）
！！！最重要！！！
痛みに対する五箇条の心得→試験に必ず出ます。試験問題は「経験談や考察をまじえてこの五箇条を書け」というものだそうです。

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